Персональный сайт

Можно ли вылечить хроническое обструктивное заболевание легких? :: Хроническое обструктивное заболевание легки

whires — Sun, 16 Feb 2014 07:24:14 GMT

Можно ли вылечить хроническое обструктивное заболевание легких?

Загружается видео-плейер...

04.11.2012 17:15

Хроническое обструктивное заболевание легких, ХОБЛ, следует предположить у тех, у кого имеется кашель, мокрота, одышка. Это ключевые симптомы заболевания. Оно начинается медленно, и чаще всего дает о себе знать после 40 лет. При этом кашель является главным и первым симптомом ХОБЛ. К обострению заболевания приводит бронхиальная инфекция, которая начинает проявляться после нескольких лет течения ХОБЛ, генетическая предрасположенность, вдыхание засоренного и загазованного, в том числе и сигаретным дымом воздуха. Особенно ярко клиническая картина проявляется при курении. ХОБЛ у курильщиков приводит к легочной недостаточности, онкологии. В Израиле сегодня насчитывается 300 тысяч больных ХОБЛ. Из них 80% курильщики. Ежегодно это заболевание уносит жизни 3 тысяч человек. Как же развивается ХОБЛ, что подталкивает его развитие, и можно ли вылечить его? Об этом мы говорим с д-ром Даниэль Старобиным, пульманологом больницы "Каплан" и парапсихологом, специалистом по избавлению от курения, алкоголизма и лишнего веса Борисом Сегал.

Источник: 9tv.co.il

Лечение Х :: Хроническая обструктивная болезнь легких лечение народными средствами

whires — Sun, 16 Feb 2014 04:55:39 GMT

Народное лечение хронической обструктивной болезни легких

Противовоспалительный сбор №1 для профилактики обострений ХОБЛ. Смешайте по 100 граммов травы шалфея и душицы, и по 200 граммов цветков ромашки и мальвы. Растения должны быть предварительно высушенными и измельченными, для максимальной однородности сбора. Столовую ложку сбора заварите 200г кипятка, накройте крышкой и настаивайте 40 минут; процедите. Принимайте настой два раза в день в течение двух месяцев. В перерыве используйте сбор из рецепта №2, через месяц повторите лечение.
Противовоспалительный сбор №2 для профилактики обострений ХОБЛ. Смешайте по 200 граммов высушенных и измельченных листьев эвкалипта, липового цвета, лекарственной ромашки, и 100 граммов льняного семени. Одну столовую ложку полученного сбора залейте 200г кипятка, настаивайте под крышкой 40 минут; процедите. Принимайте настой дважды в день.
Сбор №3. Во время обострения хороший результат даст сочетание народных методов лечения ХОБЛ с приемом препаратов, назначенных врачом. Ежедневно готовьте настой из указанного ниже сбора и принимайте его в теплом виде по 100-150 мл три раза в день. Это улучшит отхождение мокроты, снимет воспаление бронхов. Приготовьте сбор: смешайте по 100г травы донника, цветков лекарственной ромашки, цветков мальвы лесной, корня алтея, корня солодки, плодов аниса, и 300г семени льна. Все компоненты сбора предварительно высушите и измельчите. Две столовых ложки сбора заварите 400мл кипятка и накройте крышкой. Настаивайте 20 минут, процедите и принимайте.
Сбор №4. Смешайте равные части: плодов аниса, сосновых почек, травы спорыша, травы чабреца, корня солодки, семян укропа. Все составляющие должны быть высушенными, травы – измельченными. Две столовых ложки сбора залейте 300мл воды комнатной температуры, два часа настаивайте, после чего три минуты прокипятите и процедите. Пейте лекарство по половине стакана в перерывах между едой, три раза в день.
Сбор №5. Приготовьте сбор из равного количества: сухих цветков бузины, сухих измельченных листьев подорожника, сухой травы фиалки трехцветной, сухой травы росянки. Способ приготовления и применения аналогичен, указанным в рецепте №4 (в предыдущем).
Свекла и черная редька. Измельчите на мелкой терке крупную свеклу (около 300г), и такого же размера редьку. Залейте сырье литром теплой воды, настаивайте три часа. Перед процеживанием хорошо потолките жмых, а после – тщательно отожмите. Выпивайте полученный настой в течение дня порциями по 100-150мл.
Имбирь. Очистите и измельчите корни имбиря, чтобы получился стакан сырья для настойки. Засыпьте измельченный имбирь в стеклянную емкость, залейте половиной литра медицинского спирта и плотно закройте. Настаивайте в течение 14 дней на солнце, время от времени встряхивая емкость, чтобы перемешать. Принимайте два раза в день по одной чайной ложке настойки разведенной в половине стакана воды.
Боярышник. В термос засыпьте плоды боярышника и залейте кипятком, из расчета 1часть плодов – 10 частей воды. Плотно закройте термос и настаивайте 40 минут. Процедите настой и принимайте по 200мл три раза в день в перерывах между едой.
Крапива с сахаром. Это средство облегчит кашель и поможет снять воспаление дыхательных путей. Свежие корневища крапивы вымойте, измельчите и засыпьте сахаром: 2 части крапивы:1 часть сахара. Настаивайте шесть часов, и употребляйте полученный сок в качестве сиропа, три раза в день до еды. Использованные корневища можно заваривать кипятком 1:1, и принимать вместо теплого питья.

Продолжайте лечение курсами, параллельно с фармакологическими препаратами, назначенными врачом.

Вас может заинтересовать:

загрузка...

Источник: narodniydoktor.ru

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) :: Хроническая обструктивная болезнь легких у детей

whires — Sun, 16 Feb 2014 02:06:36 GMT

сердечной недостаточности (отеки на ногах; увеличение печени и др.) и постоянного кашля.

Коварство ХОБЛ заключается в том, что формирование необратимых изменений в бронхах и легких начинается задолго до появления первых симптомов заболевания.

Диагноз и лечение

Диагноз ХОБЛ подтверждается простым тестом, называемым спирометрией, который показывает, какое количество воздуха человек может вдохнуть и выдохнуть и как быстро воздух может входить в легкие и выходить из них.

В связи с тем, что ХОБЛ развивается медленно, наиболее часто она диагностируется у людей в возрасте 40 лет и старше.

К сожалению, врачи констатируют: вылечить ХОБЛ невозможно. Максимум, чего можно добиться - это улучшения состояния больного, но ведь и это уже немало! Прежде всего, такой человек обязан немедленно отказаться от курения! Ему будет прописан курс лечения, обязательно включающий ингаляционные бронхорасширяющие средства, способные блокировать тонус блуждающего нерва в легких, увеличивая тем самым просвет бронхов и уменьшая выделение слизи. Выбор препарата, доза и режим приема зависят от тяжести заболевания и могут содействовать облегчению симптомов и повышению качества жизни людей, страдающих этой болезнью.

Должны проводиться так же профилактика и своевременное лечение бронхо-легочных инфекций у этой категории пациентов. Решение этих задач обеспечивается путем вакцинации против гриппа и пневмококковой инфекции, а также назначением противовирусной и антибактериальной терапии с учетом выявленного возбудителя.

В начало страницы

Источник: www.nebolit.ru

Хроническое обструктивное заболевание легких: лечебные подходы и профилактика. Обострения ХОЗЛ :: Хроническое

whires — Sat, 15 Feb 2014 23:36:40 GMT

$CUT$

Сообщение 2

Основными стратегическими подходами к лечению хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ) в стабильном периоде являются:

1)прекращение курения (предлагается в качестве первоочередной задачи, при этом могут рекомендоваться различные варианты никотин-заместительной терапии, значительно увеличивающие частоту устойчивого воздержания от табакокурения;

2)рациональная базисная фармакотерапия, которая позволяет не только эффективно контролировать респираторную симптоматику и предупреждать развитие обострений, но и улучшать качество жизни, способствуя повышению толерантности к физической нагрузке (ТФН);

3)проведение легочной реабилитации (всем пациентам, имеющим одышку при ходьбе в обычном темпе по ровной местности, для существенного улучшения качества жизни);

Прекращение курения

Прекращение курения — один из ведущих и наиболее эффективных подходов первичной и вторичной профилактики ХОЗЛ. Прекращение курения тесно ассоциируется с замедлением прогрессирования бронхообструкции, улучшением качества жизни и снижением летальности больных ХОЗЛ.

Важное место в программах, направленных на прекращение курения больными ХОЗЛ, отводится медицинским работникам. Даже короткая (3-минутная) беседа, объясняющая пагубное влияние курения на течение заболевания, увеличивает частоту отказа от курения на 5–10 %.

Каждому курильщику, который начинает серьезную попытку отказа от курения, должно быть предложено фармакологическое лечение никотиновой зависимости. При применении медикаментов первой линии (никотин-заместительная терапия, бупропион и варениклин) вероятность успешного прекращения курения удваивается.

Никотин-заместительные препараты представлены несколькими формами, которые позволяют учитывать индивидуальные особенности пациента. Эффективность нижеуказанных подходов одинакова.

Никотиновый полакрилекс (жевательная резинка) содержит никотин, прикрепленный к полакрилексной резинке вместе с буферным веществом. Жевание высвобождает из полакрилекса никотин, который абсорбируется через слизистую щеки. Существуют формы, содержащие 2 или 4 мг никотина. Рекомендуется применение от 8 до 10 резинок в день. Рекомендуется лечение в течение 3–6 мес.

Трансдермальная никотиновая система, или пластырь, наклеивается на свободную от волос кожу туловища или проксимальной части конечностей. Трансдермальный никотин снижает интенсивность, но не исключает полностью симптомы абстинентного синдрома. Лечение такими пластырями обычно рекомендуется в полной дозе в течение 4–6 нед. Часто за этим следует период лечения сниженной дозой в течение еще нескольких недель.

Никотиновый назальный спрей состоит из водного раствора никотина. Он доставляется путем прямого впрыска на слизистую носа. Одно впрыскивание обеспечивает дозу 1 мг никотина. Абсорбция относительно быстрая, пиковый уровень достигается за ~10 мин. Это наиболее близко к тому, что происходит при курении. В связи с этим никотиновый назальный спрей имеет увеличенный потенциал продолжения никотиновой зависимости по сравнению с другими препаратами.

Никотиновые пастилки как средство помощи для отказа от курения являются самой новой формой никотина. Представлены в дозах 2 и 4 мг. Курильщику предлагается выбрать дозу на основании интервала времени от пробуждения до первой сигареты (мера интенсивности зависимости). Для тех, кто закуривает сигарету в течение 30 мин после утреннего пробуждения, рекомендуется 4 мг никотина. Необходимо принимать до 9 пастилок в день (через каждые 1–2 ч) в течение 6 недель, снижая затем дозу с последующим упразднением через 6 мес. Лечение обычно начинается в день отказа от курения.

Бупропион является неникотиновым средством, который раньше использовали как антидепрессант. Бупропион удваивает частоту отказа от курения по сравнению с плацебо. Лечение обычно начинают в дозе 150 мг ежедневно с последующим увеличением через 3 дня до 150 мг дважды в день, если препарат хорошо переносится. День отказа от курения должен назначаться через 1 неделю после начала лечения бупропионом. Лечение обычно длится 7–12 мес. У некоторых лиц с указаниями на депрессию бупропион может быть более эффективным, чем никотин-заместительная терапия.

Варениклин применяется в качестве средства против курения у взрослых. Эффективность варениклина в лечении никотиновой зависимости связана с частичным агонизмом в отношении a4b2-никотиновых рецепторов. Связывание препарата с этими рецепторами позволяет уменьшить тягу к курению и синдром отмены, а также одновременно приводит к уменьшению эффекта получения удовольствия от курения. Пациент должен выбрать дату прекращения курения. Лечение варениклином следует начать за 1–2 недели до этой даты. Варениклин принимают внутрь: рекомендуемая доза составляет 1 мг два раза в день, при этом предлагается следующий режим титрования: в течение первой недели: 1–3-й дни — 0,5 мг один раз в день, 4–7-й дни — 0,5 мг два раза в день, 8-й день — конец титрования — 1 мг два раза в день, что продолжают в течение 12 недель. У больных, прекративших курение в течение 12 недель, возможен дополнительный 12-недельный курс лечения в дозе 1 мг два раза в день.

Стратегическими направлениями медикаментозной терапии ХОЗЛ являются:

—контроль симптомов бронхообструкции и нарушений мукоцилиарного клиренса при стабильном ХОЗЛ (базисная фармакотерапия);

—купирование обострений;

—профилактика повторных обострений, что позволяет замедлить прогрессирование заболевания.

Ведущее место в комплексной фармакотерапии ХОЗЛ занимают бронходилататоры (бронхолитики), которые объединяют несколько групп фармакологических препаратов: b2-агонисты и антихолинергические препараты короткого и длительного действий (преимущественно ингаляционного применения), а также метилксантины (или ингибиторы фосфодиэстеразы). Фармакологическая характеристика наиболее распространенных препаратов бронхолитического ряда представлена в табл. 1.

Бронходилатационный эффект b2-адренергических агонистов (b2-аго-нистов) обеспечивается стимуляцией b2-адренорецепторов гладкомышечных клеток в стенках бронхов. Кроме того, вследствие увеличения внутриклеточной концентрации циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) под влиянием b2-агонистов происхоит и улучшение функции мукоцилиарного клиренса.

Эффект b2-агонистов КД (сальбутамол, фенотерол) проявляется уже через несколько минут, достигая пика через 15–30 мин, и продолжается 4–6 часов. Больные ХОЗЛ в большинстве случаев отмечают облегчение дыхания сразу после ингаляции этих препаратов, что является несомненным их преимуществом.

b2-агонисты ДД (сальметерол, формотерол) уменьшают бронхиальное сопротивление за счет снижения тонуса мускулатуры бронхов. Сальметерол также улучшает сократимость дыхательных мышц, уменьшая их слабость и дисфункцию. Формотерол в отличие от сальметерола имеет более быстрое начало действия — 5–7 мин.

Стандартный режим назначения b2-аго-нистов ДД:сальметерол по 50–100 мкг дважды в день, формотерол — 4,5–9 мкг дважды в день. 12-часовое действие b2-агонистов ДД позволяет рекомендовать их для регулярного применения в терапии стабильного ХОЗЛ. Оба препарата — сальметерол и формотерол — продемонстрировали благоприятные эффекты на показатели как функции внешнего дыхания (т.е. симптомы бронхообструкции), так и качество жизни у больных ХОЗЛ (в частности, частоту обострений).

Стандартный режим назначения b2-аго-нистов ДД:формотерол — по 4,5–9 мкг дважды в сутки, сальметерол — по 50–100 мкг дважды в сутки.

Антихолинергические препараты (АХП)

Достижение бронходилатационного эффекта антихолинергических препаратов (М-холинолитиков) обеспечивается посредством угнетения рефлексов блуждающего нерва на фоне блокады ацетилхолина — медиатора парасимпатической нервной системы. Использование ингаляционных АХП возможно при ХОЗЛ с любой степенью обструкции.

Современным подходом в лечении ХОЗЛ является использование АХП ДД тиотропия бромида, который в основном блокирует М1- и М3-холинорецепторы, действуя медленно на протяжении суток. Холиноблокирующее действие одной дозы АХП ДД тиотропия бромида (18 мкг) почти в 10 раз превышает таковое для ипратропия бромида и обеспечивает наибольший по длительности бронходилатирующий эффект — более 24 ч. Продолжительное (в течение 12 мес.) лечение АХП ДД тиотропия бромидом сопровождается улучшением показателей бронхиальной проходимости, регрессированием респираторной симптоматики, улучшением качества жизни больного за счет уменьшения частоты обострений и госпитализаций, а также характеризуется благоприятным профилем сердечно-сосудистой безопасности.

Обращаем особое внимание на то, что вышеуказанные бронхолитические препараты представлены в Украине в различных лекарственных формах, характеристики которых приведены в табл. 2.

Выпускается АХП ДД тиотропия бромид в форме капсул с порошком для ингаляций со специальным доставочным устройством (HandiHaler) в режиме 1–2 дозы (вдоха) 1 раз в день (утром или вечером).

Метилксантины (аминофиллин, доксофиллин, теофиллин) представляют собой неселективные ингибиторы фосфодиэстеразы 1–3 типов и аденозиновых рецепторов бронхов, эффектом которых является внутриклеточное накопление цАМФ в гладкомышечных клетках бронхов и их расслабление. Следовательно, метилксантины проявляют бронхолитические эффекты, хотя и менее значимые по сравнению с вышеприведенными группами препаратов.

Множество сообщений свидетельствуют о некотором противовоспалительном действии метилксантинов, способности их увеличивать силу дыхательной мускулатуры, снижать давление в системе легечной артерии, стимулировать продукцию Гк надпочечниками, усиливать диурез. Из-за риска побочных эффектов метилксантины используются обычно в комбинации с b2-агонистами ДД и/или АХП (КД или ДД) при тяжелом и очень тяжелом течении ХОЗЛ (группы В, С, D), а также при обострениях ХОЗЛ.

Из препаратов класса метилксантинов только теофиллин ДД рекомендуется в международных согласительных документах для длительного использования при ХОЗЛ в качестве базисного препарата. Он является средством мощного контроля респираторных симптомов и показателей функции внешнего дыхания у пациентов с ХОЗЛ, которые не привержены к ингаляционным препаратам, способен отсрочить признаки утомления дыхательной мускулатуры в условиях повышенной нагрузки, повышает физическую работоспособность и качество жизни.

Теофиллин ДД представляет собой таблетки или капсулы с пролонгированным высвобождением препарата, что позволяет использовать эти лекарственные формы по 300–600 мг 1–2 раза в сутки (при использовании большей дозы риск токсических эффектов теофиллина существенно повышается!).

Побочными (токсическими) эффектами теофиллина считают проявления тревоги, раздражительность, головную боль, тремор, дисфункции желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, абдоминальные боли, усиленный диурез, гиперемия кожи, субфебрильная лихорадка). При достижении высоких концентраций есть риск появления судорог или эпилептиформных приступов (при концентрации в плазме крови > 20 мкг/мл) и различных аритмий (экстрасистолия, желудочковые тахикардии, фибрилляция предсердий и желудочков) с летальным исходом (при концентрации > 30 мкг/мл).

Теофиллин КД назначают per os при необходимости быстрого достижения терапевтической концентрации в плазме (при обострениях ХОЗЛ) в дозах 600–800 мг/сут на протяжении 2–3 суток с тем, чтобы при достижении контроля респираторной симптоматики перейти на препарат пролонгированного действия.

Таким образом, в целом теофиллин ДД оказывает положительное влияние на течение ХОЗЛ, однако целесообразнее назначать его после попытки достигнуть клинического эффекта с помощью АХП, b2-агонистов или их комбинаций.

Основные принципы использования бронходилататоров в терапии ХОЗЛ представлены следующими позициями:

—Бронходилататоры занимают центральное место в симптоматическом лечении ХОЗЛ.

—Ингаляционная терапия имеет многочисленные преимущества перед системным использованием препаратов.

—Бронходилататоры назначаются по требованию или на регулярной основе.

—Пролонгированные (ДД) бронходилататоры снижают риск обострений, госпитализаций, улучшают симптомы и качество жизни.

—Комбинации различных бронходилататоров позволяют уменьшить частоту побочных эффектов по сравнению с увеличением дозы одного препарата.

—Метилксантины (теофиллин ДД) менее эффективны и хуже переносятся по сравнению с ингаляционными средствами. Они используются как препараты второй линии при недостаточном клиническом эффекте АХП, b2-агонистов или их комбинаций. С целью снижения побочных эффектов теофиллина ДД следует начинать лечение с низких дозировок препарата, увеличивая их при необходимости и хорошей переносимости.

Место глюкокортикоидов в терапии ХОЗЛ

Глюкокортикоиды (Гк) не влияют на нейтрофильное воспаление в бронхах при ХОЗЛ и не относятся к классу бронходилататоров, но могут оказывать бронходилатирующий эффект за счет [13, 20]: 1) уменьшения отека слизистой оболочки и улучшения проходимости дыхательных путей; 2) восстановления чувствительности b2-рецепторов бронхов к соответствующим препаратам; 3) неселективной стимуляции продукции сурфактанта; 4) уменьшения таксиса полиморфноядерных лейкоцитов к легким; 5) повышения активности ингибиторов протеаз в бронхиальном секрете; 6) уменьшения секреции слизи бронхиальными железами и бокаловидными клетками.

Ингаляционные Гк при регулярном применении у пациентов с объемом форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) < 60 % улучшают симптомы, легочную функцию, качество жизни и снижают частоту обострений. Длительная монотерапия ингаляционными Гк не рекомендуется, однако комбинация их с b2-агонистами ДД обеспечивает дополнительный клинический эффект, превышающий таковой одного из компонентов в отдельности. Характеристика ингаляционных препаратов (фиксированных комбинаций), содержащих b2-агонисты ДД и Гк, представлена в табл. 4.

В Рекомендациях GOLD 2009–2011 гг. определены особенности использования ингаляционных Гк при ХОЗЛ:

—эффект ингаляционных Гк (ИГк) должен дополнять эффекты постоянной бронходилатационной терапии (то есть ИГк не должны назначаться в монотерапии, отдельно от b2-агонистов ДД и АХП ДД);

—у пациентов с постбронходилатационным ОФВ1 — ОФВ1 < 50 % от должного и частыми обострениями (клиническая группа D) ингаляционные Гк при постоянном использовании уменьшают частоту обострений ХОЗЛ и улучшают качество жизни пациентов;

—в большом количестве исследований длительное применение ингаляционных Гк не сопровождалось уменьшением темпов ежегодного снижения ОФВ1 у пациентов с ХОЗЛ; однако в одном из наибольших и длительных исследований эффектов фармакотерапии при ХОЗЛ (TORCH study) установлено достоверное снижение темпа прогрессирования нарушений вентиляции при лечении флутиказоном;

—согласно результатам ряда метаанализов, убедительных доказательств благоприятного влияния системных Гк на бронхиальную проходимость у больных со стабильным ХОЗЛ получено не было, а положительное влияние на показатели вентиляционной функции легких отмечено только у 10 % больных ХОЗЛ. С учетом этого обстоятельства, а также известного риска развития нежелательных побочных эффектов назначение системных Гк на постоянной основе при стабильном ХОЗЛ не рекомендуется;

—ингибитор фосфодиэстеразы-4 (ИФДЭ-4) рофлумиласт (даксас, таб. по 500 мкг, 1 раз в сутки) при добавлении к ингаляционным препаратам позволяет снизить частоту обострений у пациентов с ОФВ1 < 50 %, активной продукцией мокроты и частыми обострениями.

Базисная медикаментозная терапия стабильного ХОЗЛ

В рекомендациях GOLD 2011 года предложены новые подходы к выбору и проведению базисной медикаментозной терапии, предусматривающие терапию первой, второй линии и альтернативный лечебный подход у больных клинических групп A, B, C, D (их характеристика дана в табл. 5).

Согласно представленной схеме, для терапии первого шага можно рекомендовать следующий алгоритм выбора препаратов:

Группа А (незначительные симптомы, низкий риск осложнений): наибольшее значение имеют немедикаментозные рекомендации (см. выше), можно использовать (по потребности) b2-агонист КД или АХП КД, а также их фиксированные комбинации (беродуал Н, дуолин).

Группа В (значительные симптомы, низкий риск осложнений): рекомендовано постоянное использование b2-аго-нистов ДД формотерола (зафирон, фортикс) или сальметерола (серевент) (1–2 дозы 2 раза в день) или АХП ДД тиотропиум бромида (спирива) (1 доза 1 раз в день), при неэффективности — их комбинация.

Группа С (незначительные симптомы, высокий риск осложнений): ингаляционные Гк в комбинации с АХП ДД или b2-агонистами ДД. Оптимальным считают использование фиксированных комбинаций (например, сальметерол + флутиказон (серетид) или формотерол + будесонид (симбикорт) в режиме по 1–2 дозы утром и вечером).

Группа D (значительные симптомы, высокий риск осложнений): больные должны принимать 3 группы препаратов: b2-агонисты ДД, АХП ДД и ингаляционные Гк. Оптимальным считают использование фиксированных комбинаций (например, сальметерол + флутиказон (серетид) или формотерол + будесонид (симбикорт) в режиме по 1–2 дозы утром и вечером).

Определенное место в базисной терапии стабильного ХОЗЛ сохраняет теофиллин ДД, который может использоваться в любых группах ХОЗЛ как альтернативный подход (например, при невозможности (непереносимости) ингаляционной терапии или отказе пациента от использования ингаляторов) с учетом побочных эффектов препарата.

Таким образом, базисная терапия стабильного ХОЗЛ направлена на модификацию течения заболевания за счет снижения частоты обострений и госпитализаций по этому поводу, замедление развития и прогрессирования легочной недостаточности/хронического легочного сердца. Все вышеназванные классы бронходилататоров также повышают ТФН.

Центральное место в медикаментозной терапии стабильного ХОЗЛ занимают ингаляционные бронходилататоры, при этом лучший эффект достигается при длительном их использовании.

При бронхообструкции I–II степени у малосимптомных больных ХОЗЛ (клиническая группа А) оптимальным является назначение монотерапии ингаляционными АХП КД или b2-агонистами КД в режиме по потребности или регулярно; у «значительно симптомных» больных (группа В) целесообразным является постоянное использование b2-агониста ДД (сальметерол, формотерол) или АХП ДД (тиотропия бромид). Выбор препарата зависит от доступности и индивидуального ответа на лечение, отсутствия побочных эффектов. Комбинация b2-агониста ДД и АХП ДД усиливает бронходилатационный эффект и снижает риск побочных эффектов используемых препаратов.

При бронхообструкции III–IV степени (преимущественно клиническая группа D) рекомендуют постоянное использование фиксированной комбинации b2-агониста ДД с ингаляционным Гк (серетид, симбикорт), что позволяет влиять на патофизиологические компоненты ХОЗЛ: бронхиальную обструкцию, воспаление и структурные изменения респираторной системы, мукоцилиарную дисфункцию, а также частоту обострений и общую смертность.

У «значительно симптомных» больных (клиничеcкие группы В и D) вместе с комбинацией ингаляционных бронходилататоров и Гк или вместо нее (когда недоступны или неприемлемы ингаляционные бронходилататоры) может быть использован теофиллин ДД.

Ведение больного ХОЗЛ требует тщательного и регулярного мониторирования клинико-функциональных признаков заболевания для адекватной оценки индивидуального ответа на выбранную терапию.

Использование муколитиков (мукокинетиков, мукорегуляторов) у больных ХОЗЛ ограничивается случаями с наличием вязкой мокроты.

Обострения ХОЗЛ

Обострение ХОЗЛ представляет острую ситуацию, характеризующуюся существенным ухудшением респираторных симптомов, что требует изменения обычного лечебного режима (увеличение интенсивности обычно используемой терапии или назначение других классов препаратов).

Обострения ХОЗЛ не только требуют длительного восстановительного периода и способствуют прогрессирующему снижению показателей легочной функции, но и ассоциируются с высокой смертностью, особенно среди пациентов, потребовавших госпитализации.

Обострения ХОЗЛ чаще всего обусловлены инфекциями трахеобронхиального тракта (бактериальными или вирусными), реже — другими факторами, причем у 1/3 больных причины обострений не устанавливаются.

Клиническая характеристика обострения ХОЗЛ

Ведущими симптомами обострения ХОЗЛ являются:

—появление или усиление одышки (частота до 90 %);

—усиление кашля (до 80–85 %);

—увеличение количества мокроты и гнойный ее характер (60–70 %).

Кроме того, обострения ХОЗЛ нередко сопровождаются явлениями катарального воспаления верхних дыхательных путей (насморк, заложенность носа, боль в горле).

В 70 % случаев обострение сопровождается чувством сдавления в грудной клетке, появлением свистящих хрипов на выдохе и снижением ТФН.

В 30 % случаев наблюдаются также лихорадка, тахикардия, общая слабость, бессонница. У больных клинических групп С и D на фоне обострения возможно появление заторможенности и сонливости.

Появление новых рентгенологических изменений, как правило, требует дифференциальной диагностики с внегоспитальной пневмонией.

Определение тяжести обострения ХОЗЛ базируется на оценке выраженности жалоб и физикальных симптомов, а также данных функции внешнего дыхания, пульсоксиметрии и др. Следует подчеркнуть, что выполнение спирометрии во время обострений обычно затруднено, а результаты недостаточно объективны.

Лечебная тактика при обострении ХОЗЛ

Для лечения обострения ХОЗЛ применяются бронходилатирующие препараты, глюкокортикоиды, антибиотики. Важным в лечении обострений ХОЗЛ также считают контролируемую оксигенотерапию с целевыми уровнями оксигенации SаО2 > 90 % (РаО2 > 60 мм рт.ст.). При необходимости проводится неинвазивная вентиляция легких.

Бронходилатирующая терапия при обострении ХОЗЛ требует интенсификации, что достигается увеличением доз и модификацией способов доставки препаратов. Препаратами первого ряда являются b2-агонисты КД (сальбутамол, фенотерол) и АХП КД (ипратропия бромид), вводимые в максимальных дозах с помощью небулайзера или спейсера. При лечении тяжелых больных с наличием полиорганной патологии, тахикардии, гипоксемии показана комбинация препаратов указанных классов.

Спейсер — специальная объемная насадка на ингалятор, через которую ингалированный препарат вдыхается пациентом. Благодаря распылению улучшается доставка ингалируемого препарата в легкие и уменьшается вероятность местного раздражающего влияния при попадании его на стенку ротоглотки. Спейсер предлагается больным, которые имеют трудности с координацией дыхательных движений, необходимой в пользовании дозированным аэрозольным ингалятором (при использовании спейсера такой потребности нет).

Небулайзер (от лат. nebules — туман) — устройство, которое превращает раствор лекарственного средства в мелкодисперсный аэрозоль (чаще всего лечебный раствор распыляется в процессе смешивания с высокоскоростным потоком кислорода или воздуха, который образуется с помощью компрессора). Небулайзер позволяет использовать высокие дозы как бронходилататоров, так и глюкокортикоидов, которые выпускаются в специальных лекарственных формах — небулах (небулайзерное введение смеси препаратов не рекомендуется!).

Характеристика режимов дозирования ингаляционных препаратов при обострениях ХОЗЛ приведена в табл. 6.

Наряду с применением b2-агонистов КД (сальбутамол, фенотерол) и/или АХП КД (ипратропия бромид) в указанных дозировках при обострении ХОЗЛ параллельно должны быть назначены системные Гк — 30–40 мг преднизолона или других Гк в эквивалентных дозировках внутрь или парентерально в течение 7–14 дней. Применение системных Гк способствует более быстрому увеличению ОФВ1, уменьшению одышки, улучшению оксигенации артериальной крови, сокращению сроков госпитализации. Эффективность системных Гк проявляется также в снижении на 50 % риска неудачного исхода лечения. В качестве альтернативы считают возможным использование небул, содержащих Гк (флутиказон фликсотид небулы, сусп. д/инг 250, 1000 мкг/мл).

При стабилизации состояния указанный режим терапии сохраняется в течение 10–14 суток, после чего прием перорального Гк резко прерывается, а пациент переходит на новый (пересмотренный) режим базисной терапии (АХП ДД, и/или b2-агонист ДД, и/или фиксированные комбинации b2-агониста ДД с ингаляционными Гк).

Если больной категорично отказывается от ингаляционных бронхолитиков, возможно использование теофиллина КД в/в (эуфиллин, р-р д/ин, 5 и 10 мл, 20 мг/мл) или перорально (теопэк, таб. 300 мг), доксофиллина КД (пуроксан, сироп 20 мг/мл; аэрофиллин, таб. 400 мг), возможно в комбинации с сальбутамолом per os (сальбугексал, капс. модиф высвоб., 8 мг) или парентерально (вентилор, р-р д/ин 0,5 мг/мл амп. 1 мл), а также фиксированной комбинации «теофиллин + саль-бутамол» (бронхофиллин, «Элегант», Индия, таб. 100 + 2 мг).

Вследствие широкого спектра нежелательных побочных эффектов теофиллина (в т.ч. серьезных) он должен применяться с определенной осторожностью (средняя доза 600 мг/сут!). В то же время применение теофиллина при обострениях ХОЗЛ многими экспертами не поддерживается, поскольку в контролированных исследованиях эффективность его при обострениях ХОЗЛ оказалась недостаточно высока, а в ряде случаев его применение сопровождалось неожиданной гипоксемией. Высокий риск серьезных токсических эффектов теофиллина делает необходимым измерение концентрации препарата в крови.

Антибактериальная терапия

Основанием к назначению антибактериальной терапии при обострении ХОЗЛ является инфекционный его генез (связь с инфекцией респираторного тракта).

Для решения назначения антибиотиков при обострении ХОЗЛ нередко используют подход N. Anthonisen, который, рассматривая в качестве больших критериев обострения ХОЗЛ усиление одышки, увеличение продукции мокроты и ее гнойный характер, выделяет три типа обострений:

—I тип характеризуется наличием всех 3 критериев обострения ХОЗЛ (усиление одышки, увеличение объема мокроты, появление или усиление гнойного ее характера). Антибактериальная терапия при этом типе обострения обычно высокоэффективна!

—II тип сопровождается наличием только 2 из вышеуказанных критериев. При этом антибактериальная терапия достаточно эффективна и показана, если один из этих симптомов — увеличение гнойности мокроты.

—III тип может включать только 1 из критериев в комбинации с острыми катаральными симптомами инфекции верхних дыхательных путей, и/или лихорадкой, и/или усилением кашля, и/или повышением на 20 % и более частоты дыхательных движений (ЧДД) или частоты сердечных сокращений (ЧСС). При таком типе обострения антибактериальная терапия обычно малоэффективна и не показана!

В большинстве случаев обострений ХОЗЛ антибиотики назначаются внутрь. Продолжительность антибактериальной терапии больных с обострением ХОЗЛ составляет, как правило, 7–10 дней.

Выбор антибактериальных препаратов при обострениях ХОЗЛ базируется на клинической оценке больных. Так, у больных моложе 65 лет с частотой обострений ХОЗЛ менее 4 раз в год при отсутствии сопутствующих заболеваний и ОФВ1 более 50 % от должных значений (основные возбудители H.influenzae, S.pneumoniae, M.catarrhalis и атипичные микроорганизмы) в качестве антибиотика выбора рекомендуют аминопенициллин (амоксициллин) или макролид. При неэффективности бета-лактамов и макролидов или аллергии к ним назначается перорально респираторный фторхинолон.

У пациентов старше 65 лет с наличием сопутствующих заболеваний и ОФВ1 в пределах 30–50 % (основные возбудители H.Influenzae и S.Pneumoniae, несколько увеличивается участие Enterobacteriaceae) препаратами выбора являются пероральные защищенные аминопенициллины или цефалоспорины (прежде всего цефподоксима проксетил). В случае необходимости возможно использование цефалоспоринов парентерально. Препаратом второй линии является респираторный фторхинолон для перорального приема.

При ОФВ1 менее 30 % от должных значений, частых (более 4 раз в год) курсах антибактериальной терапии, наличии бронхоэктазов, постоянном приеме Гк, кахексии высока вероятность в качестве возбудителя P.aeruginosae. В связи с этим рекомендуется парентеральное использование комбинации антибактериальных препаратов: 1) фторхинолон II поколения (ципрофлоксацин или респираторный фторхинолон левофлоксацин в комбинации с b-лактамами с антисинегнойной активностью (преимущество имеют цефоперазон, цефтазидим); 2) b-лактам с антисинегнойной активностью (цефоперазон, цефтазидим) в комбинации с аминогликозидом.

Таким образом, алгоритм терапии обострения ХОЗЛ должен включать назначение:

1)ингаляционных бронходилататоров (b2-агонисты КД, или АХП КД, или их комбинации) в режиме высоких доз, возможно с использованием доставочных устройств — спейсера или небулайзера;

2)системных Гк в дозах, эквивалентных 30–40 мг преднизолона, внутрь или парентерально в течение 7–14 дней с резкой отменой при достижении контроля над обструкцией.

3)антибактериальных препаратов при наличии гнойной мокроты.

При невозможности (по разным причинам) использования ингаляционных форм лекарственных средств, а также при недостаточной эффективности ингаляционных бронхолитиков в небулайзерном режиме и Гк возможно назначение метилксантинов КД перорально или внутривенно под контролем ЭКГ.

Тактика и условия наблюдения

При легком или умеренном обострении ХОЗЛ больные могут лечиться амбулаторно.

Показаниями к госпитализации в общетерапевтический стационар служат следующие клинические ситуации:

—пожилой возраст (65 лет и более);

—тяжелые сопутствующие заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз, хронические заболевания сердца, почек, печени и т.д.);

—тяжелое течение ХОЗЛ (клинические группы B, С и D);

—отчетливое ухудшение состояния (увеличение ЧСС или ЧДД на 20 % от исходных, появление одышки в покое, признаков правожелудочковой НК (цианоз, периферические отеки);

—возникшие впервые нарушения сердечного ритма и/или признаки левожелудочковой сердечной недостаточности;

—недостаточная эффективность амбулаторной терапии;

—лихорадка;

—диагностические сложности (подозрение на пневмонию, плеврит, тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА));

—невозможность адекватного лечения в домашних условиях.

Больные ХОЗЛ подлежат госпитализации в ОРИТ при следующих критических ситуациях:

—ЧДД 30/мин или < 16/мин с ослабленным («ватным») дыханием или признаками утомления дыхательных мышц (абдоминальный парадокс, альтернирующее или парадоксальное дыхание — десинхронизация движений грудной клетки и брюшной стенки, при которой живот увеличивается в объеме, когда грудная клетка спадается, и наоборот. При этом диафрагма ведет себя как пассивная мембрана, засасывающаяся в грудную полость при вдохе и опускающаяся в брюшную полость при выдохе);

—SaО2 < 90 % при дыхании комнатным воздухом;

—неэффективная (или недоступная) неинвазивная оксигенотерапия;

—нарушения ментальных функций пациента (ажитация, депрессия, снижение критичности оценки собственного состояния, утрата контакта с родными, неспособность к сотрудничеству с медицинским персоналом);

—лицевая травма, ожоги, анатомические нарушения, которые препятствуют наложению маски для оксигенотерапии;

—гемодинамическая нестабильность (тенденция к снижению АД) и другие критические состояния (септический шок, массивная пневмония, ТЭЛА, баротравма, гидроторакс, пневмоторакс, нарушения глотания);

—развитие гипоксической/гиперкапнической комы на фоне постоянной оксигенотерапии, приема лекарственных препаратов снотворного, транквилизирующего, диуретического действия, диабета, электролитных нарушений, сниженного питания.

Список литературы находится в редакции

Источник: www.mif-ua.com

Хроническая обструктивная болезнь лёгких. :: Хроническая обструктивная болезнь легких причины

whires — Sat, 15 Feb 2014 20:57:15 GMT

$CUT$

Хроническая обструктивная болезнь лёгких. Лечение ХОБЛ

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) — это заболевание, которое характеризуется частичным необратимым ограничением воздушного потока в дыхательные пути. Ограничение воздушного потока имеет постоянный прогрессирующий характер, а также вызванной аномальной воспалительной реакцией тканей лёгких на раздражение разными болезнетворными частицами и газами.

Классифицируется ХОБЛ по степеням тяжести (стадиям) заболевания. Выделяется 4 стадии ХОБЛ. Разделяющие признаки, которые позволяют оценить стадию — это тяжесть заболевания.

Первая стадия: лёгкое течение ХОБЛ. На данной стадии больной может и не заметить, что нарушена функция лёгких. Нарушения обструктивного характера незначительно выражены. Часто, но и не всегда, ХОБЛ может проявляться хроническим кашлем, именно поэтому такое заболевание диагностируется вовремя крайне редко.
Вторая стадия: течение ХОБЛ средней тяжести. Такая стадия характерна обращением пациентов за медпомощью в связи с обострением заболевания или одышкой, отмечается увеличение обструктивных нарушений. Усиление симптомов заболевания и одышки, которые появляются при физических нагрузках.
Третья стадия: Тяжёлое течение ХОБЛ. Характеризуется повышением ограничения воздушных потоков, увеличением одышки, частым обострением.
Четвёртая стадия: Крайне тяжёлая стадия течения ХОБЛ. На такой стадии состояние человека значительно ухудшается, а обострения бывают угрожающими для жизни. Болезнь становится с инвалидизирующим течением. Отмечается крайне тяжелая бронхиальная обструкция. На данной стадии происходит развитие лёгочного сердца.

На сегодняшний день 90% случаев смертей от ХОБЛ отмечается в странах со средним и низким уровнем дохода, где результативные стратегии по борьбе и профилактике с такой болезнью проводятся не всегда (или не доступные). ХОБЛ является предотвратимым заболеванием. Основная причина возникновения ХОБЛ — это табачный дым, а также так называемое пассивное курение (вдыхание вторичного дыма такбака).

Есть ещё другие причины возникновения ХОБЛ:

Загрязнение воздуха в помещениях (в результате применения твёрдого топлива для приготовления еды или обогрева помещения);
Загрязнение атмосферного воздуха;
Наличие химических веществ и пыли на рабочем месте (испарения, раздражающие вещества, дым);
Перенесённые в детстве инфекции нижних дыхательных путей (бронхиальная астма, бронхит).

Самые распространенные симптомы ХОБЛ — это одышка (чувство нехватки воздуха), хронический кашель и патологическая мокрота. По мере того, как постепенно развивается болезнь, может значительно затрудниться повседневная физическая активность.

Кашель — это один из ранних симптомов ХОБЛ. Лёгкий кашель часто не воспринимается всерьёз, пациенты думают, что это обычное последствие курения. На ранних стадиях кашель обладает эпизодическим характером. Когда болезнь перетекает в хронический вид, кашель становится практически непрерынвным, в том числе и в ночное время.

Мокрота — это один из ранних признаков ХОБЛ. Сопровождается незначительными выделениями мокроты. При острой форме болезни может появиться обильная и гнойная мокрота.

Одышка — это самый поздний симптом болезни, который возникает спустя 10 лет после начала первых симптомов ХОБЛ. Одышка появляется только при остром респираторном заболевании, или значительной физической нагрузке. Увеличивается частота и одышки. При повседневных нагрузках больной испытывает недостаток воздуха, а после существенных физических усилий возникает опасная дыхательная недостаточность. Очень часто только такие симптомы заставляют обратиться к врачу.

В клинике «ЛОР-Астма» для диагностики и последующего лечения ХОБЛ применяется специальная методика, при которой достоверно определяется число выдыхаемого и вдыхаемого воздуха, а также устанавливается скорость, при которой он воздух проходит через дыхательные пути.

Существует мнение, что ХОБЛ нельзя излечить целиком. Но предупредить возможные осложнения и остановить будущее развитие болезни, уменьшив появление симптомов, создав на долгий срок ремиссию — вот главная задача специалистов клиники «ЛОР-Астма». Врачи-специалисты сделают всё возможное, чтобы возвратить прежний уровень комфорта больному, избавив от страха и страданий.

Огромную роль играет обнаружение болезни на ранних стадиях. В случае, когда вы заметили у себя первые симптомы ХОБЛ — это мокрота и длительный кашель, рекомендуем вам немедленно обратиться к врачу-пульмонологу. Исключительно на ранних стадиях ХОБЛ легче всего диагностировать и назначить верное и эффективное лечение. Профилактика ХОБЛ — это отказ от курения и ведение здорового образа жизни, повышение иммунитета, а также своевременное обращение к врачу.

Вопросы пользователей на нашем сайте о хронической обструктивной болезни лёгких

можно ли использовать ваш метод лечения при беременности на ранних сроках. Диагноз — ХОБЛ. Спасибо.

Ответ врача:
Да, конечно, лечить ХОБЛ — Хроническая Обструктивная Болезнь Легких в нашей клинике можно на любом сроке беременности (я имею в виду разумные сроки). Но я Вам посоветую это сделать как можно быстрее по таким соображениям: ХОБЛ сопровождается гипоксией (недостаток кислорода в крови) у любого больного, а Ваши легкие сейчас работают на двоих. Поэтому плод особенно страдает от гипоксии с возможным развитием будущих заболеваний ребенка.

У мамы — 4 степень ХОБЛ. В этом году состояние ее здоровья ухудшилось. Тяжело ходить, постоянная боль в груди, синюшность, одышка и постоянная температура 37,1-37,2. Ей назначили препарат Спирива, может ли от этого препарата ухудшится ее состояние? Надо ли продолжать им пользоваться? Какие рекомендации будут с вашей стороны. Заранее спасибо за ответ.

Ответ врача:
В такой сложной ситуации, во избежании врачебной ошибки, я не могу и не имею права давать какие-либо советы БЕЗ ОСМОТРА И КОНСУЛЬТАЦИИ, без анализов и рентгена, не зная даже возраста больной!

Как узнать, есть ли уменя ХОБЛ?

Ответ врача:
Обратитесь на прием к пульмонологу.

У отца ХОБЛ - 4 степени, астма, хронический обструктивный бронхит. Врач рекомендовала приобрести кислородный концентратор. Но к сожалению, ни какой информации о нем дать не может. Цена на аппарат варьируется от 10 тысяч за портативный и 50 тысяч за стационарный. Вопрос, какой концентратор и с какими характеристиками лучше приобрести и есть ли от него польза? Заранее спасибо за ответы.

Ответ врача:
НАДО ВЫЛЕЧИТЬСЯ, а не концентраторы покупать! И мы в этом активно помогаем эффективной методикой тысячам больных. А вы на отце крест поставили... Про концентраторы вопрос не по адресу, я излечиваю больных и концентр. не назначаю!

Источник: www.lor-astma.ru

Ведение хронических обструктивных болезней легких :: Хроническая обструктивная болезнь легких лечение обострен

whires — Sat, 15 Feb 2014 18:34:30 GMT

Ведение хронических обструктивных болезней легких

Действенный план ведения ХОБЛ включает четыре направления: (1) оценку и мониторинг болезни; (2) сокращение факторов риска; (3) ведение стабильных ХОБЛ; (4) ведение обострений.

Целями эффективного ведения ХОБЛ являются:

предотвращение развития болезни;
облегчение симптомов;
повышение переносимости физических упражнений;
улучшение состояния здоровья;
профилактика и лечение осложнений;
профилактика и лечение обострений;
снижение смертности.

Эти цели должны достигаться с минимальными побочным действием лечения, что представляет особую проблему в случае больных ХОБЛ, у которых часто бывают сопутствующие заболевания. Степень достижимости этих целей варьируется в зависимости от конкретного пациента, и некоторые виды лечения принесут пользу более чем в одной области. При выборе плана лечения надлежит учитывать преимущества и риски для пациентаа, а также прямые и косвенные издержки для местного сообщества. Пациентов следует выявлять до наступления конечной стадии болезни, когда наступает значительная инвалидизация. Однако в отношении пользы от скрининга с помощью спирометрии всего населения или курильщиков все еще нет ясности. Важный аспект лечения этой болезни в системе общественного здравоохранения — внушить пациентам и врачам понимание того, что кашель, выделение мокроты и особенно одышка не являются малозначащими симптомами.

В случае ХОБЛ сократить лечение после достижения контроля над симптомами обычно невозможно. Дальнейшее ухудшение легочной функции обычно требует постепенного применения дополнительных видов лечения, как фармакологических, так и нефармакологических, с тем чтобы попытаться ограничить последствия этих изменений. Характерное для ХОБЛ резкое обострение проявлений и симптомов ухудшает качество жизни пациентов и состояние их здоровье. Для предотвращения дальнейшего обострения следует как можно быстрее применять надлежащее лечение и меры.

Направление 1: оценка и мониторинг болезни

Диагноз ХОБЛ ставится с учетом воздействия факторов риска в прошлом и ограничения воздушного потока, которое не является полностью обратимым, при наличии или отсутствии симптомов.
Пациенты с хроническим кашлем и выделением мокроты, которые подвергались воздействию факторов риска, должны тестироваться на ограничение воздушного потока, даже если у них не наблюдается диспноэ.
Золотым стандартом при диагностировании и оценке ХОБЛ является спирометрия, поскольку она является наиболее воспроизводимым, стандартизированным и объективным способом измерения ограничения воздушного потока. Объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1)/форсированная вентиляционная способность менее 70% и прогнозируемый ОФВ1 после применения бронхорасширяющего средства, составляющий менее 80%, подтверждают наличие не полностью обратимого ограничения воздушного потока.
Работники здравоохранения, осуществляющие диагностирование и ведение пациентов с ХОБЛ, должны иметь доступ к спирометрии.
Следует предусматривать измерение парциального давления газа в артериальной крови у всех пациентов с прогнозируемым ОФВ1 менее 40% или клиническими симптомами, указывающими на дыхательную недостаточность или правожелудочковую сердечную недостаточность.

Направление 2: сокращение факторов риска

Важной целью, направленной на предотвращение возникновения и развития ХОБЛ, является сокращение суммарного воздействия на человека табачного дыма, производственной пыли и химикатов и загрязнителей воздуха в помещениях и атмосфере.
Прекращение курения является наиболее действенным и экономически эффективным отдельно взятым способом сократить риск возникновения ХОБЛ и пресечь ее прогрессирование. Краткосрочное лечение табачной зависимости обладает эффективностью, и каждому потребителю табачных изделий следует предлагать хотя бы это лечение на каждой медицинской консультации.
Особо эффективны три вида консультирования: практическое консультирование, социальная поддержка в качестве элемента лечения и социальная поддержка, обеспечиваемая вне рамок лечения.
Существует несколько эффективных фармакотерапий для лечения табачной зависимости, и, по крайней мере, один из этих препаратов следует применять в дополнение к консультированию при необходимости и отсутствии противопоказаний.
Прогрессирование многих профессиональных респираторных заболеваний можно сократить или контролировать с помощью разнообразных стратегий, нацеленных на сокращение бремени вдыхаемых частиц и газов.

Направление 3: ведение стабильных ХОБЛ

Общий подход к ведению стабильных ХОБЛ должен характеризоваться постепенным нарастанием лечения в зависимости от тяжести болезни.
Для пациентов с ХОБЛ санитарное просвещение может сыграть определенную роль, улучшая навыки, способность приспособиться к болезни и состояние здоровья. Оно эффективно в достижении некоторых целей, в том числе прекращения курения.
Установлено, что ни один из существующих препаратов от ХОБЛ не способен изменить долгосрочное снижение функции легких, характерное для этой болезни. Поэтому фармакотерапия при ХОБЛ используется для ослабления симптомов и осложнений.
Центральное место в симптоматическом ведении ХОБЛ занимают бронхорасширяющие препараты. Они прописываются по мере необходимости или на регулярной основе с целью предупреждения или ослабления симптомов.
Основными бронхорасширяющими лечебными средствами являются 2-агонисты, антихолинергические средства, теофилин и сочетание двух или более этих препаратов.
Регулярное лечение ингаляционными глюкокортикостероидами следует предписывать только симптоматическим больным ХОБЛ с подтвержденной спирометрической реакцией на глюкокортикостероиды или пациентам с прогнозируемым ОФВ1 менее 50% и повторными обострениями, требующими лечения антибиотиками или пероральными глюкокортикостероидами.
Следует избегать длительного лечения системными глюкокортикостероидами по причине неблагоприятного коэффициента польза/риск.
Все пациенты с ХОБЛ получают пользу от программ обучения выполнению упражнений, добиваясь улучшений в плане как переносимости упражнений, так и проявлений диспноэ и усталости.
Установлено, что продолжительная кислородная терапия (более 15 часов в день) пациентов с хронической респираторной недостаточностью повышает выживание.

Направление 4: ведение обострений

Обострения респираторных симптомов, требующие медицинского вмешательства, являются важными клиническими событиями.
Наиболее распространенными причинами обострения являются инфекция трахеобронхиального дерева и загрязнение воздуха, однако причину примерно одной трети тяжелых обострений невозможно установить.
Эффективными средствами лечения тяжелых обострений ХОБЛ являются ингаляционные бронхорасширяющие средства (особенно ингаляционные 2-агонисты или антихолинергические средства), теофилин и системные, предпочтительно пероральные, глюкокортикостероиды.
Пациентам в периоды обострения ХОБЛ с клиническими признаками инфекции дыхательных путей (например, возросшего объема и изменения цвета мокроты или повышенной температурой) может быть полезно лечение антибиотиками.
При тяжелых обострениях неинвазивная вентиляция легких с повышенным давлением (НВПД) улучшает газы крови и PH, снижает больничную смертность, сокращает необходимость инвазивной механической вентиляции легких и интубации, а также продолжительность пребывания в больнице.

Источник: www.who.int

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ): причины возникновения, симптомы, устранение проблемы при помо

whires — Sat, 15 Feb 2014 16:19:29 GMT

$CUT$

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) представляет собой заболевание, характеризующееся сужением и воспалением дыхательных путей, деформацией ткани легких. Данные процессы приводят к частому кашлю, одышке и упадку сил. ХОБЛ – это недуг, который может развиваться на протяжении многих лет. Заболевание сопровождается гипоксией. Если не предпринять меры по устранению данной проблемы, ХОБЛ может привести к инвалидности и летальному исходу.

По данным, которые предоставляет Всемирная Организация Здравоохранения, такая болезнь легких находится на четвертом месте в списке причин смертности в мире. Существует множество факторов, провоцирующих развитие данного недуга.

ХОБЛ: причины возникновения заболевания

Одной из основных причин появления ХОБЛ считается курение. Дым, поступающий в организм курильщика, оказывает негативное влияние на альвеолы и бронхи. Как правило, в органах дыхания у человека с никотиновой зависимостью происходят необратимые изменения. Кроме того, причиной возникновения ХОБЛ также является пассивное курение. Человек, находящийся в помещении, где присутствует дым, подвергается риску повреждения легочной ткани.

Проживание в местах, характеризующихся неблагоприятной экологической обстановкой;
Работа, наносящая вред здоровью (шахтеры, специалисты в области химической и металлургической промышленности, сварщики);
Продолжительное вдыхание дыма, образующегося при сгорании биотоплива.

ХОБЛ – это недуг, который человек приобретает постепенно. Именно поэтому важно вовремя выявить симптомы заболевания и приступить к его лечению.

ХОБЛ: необходимость выявить симптомы

На ранних стадиях ХОБЛ, как и многих других опасных заболеваний, могут отсутствовать какие-либо симптомы. Клинические проявления в основном легко заметить тогда, когда человек курит много лет. У некоторых людей, страдающих никотиновой зависимостью, симптомы выявляются раньше, у других – позднее. Немногим известен тот факт, что ХОБЛ развивается через десять лет курения. Определить, когда именно возникнут проблемы довольно сложно. В данном случае важно также учитывать наследственную недостаточность альфа-1-антитрипсина, которая может стать причиной возникновения недуга.

Затрудненное дыхание (в состоянии покоя или в процессе выполнения физических упражнений);
Кашель (с мокротой или сухой);
Хрипы в грудной клетке (поздние стадии заболевания).

У людей, страдающих ХОБЛ возможны проявления хронического бронхита, развитие рака легких, пороков сердца. Необходимо внимательно отнестись к данным признакам болезни, потому что в противном случае излечение станет невозможным.

Легкая (I);
Средняя (II);
Тяжелая (III);
Крайне-тяжелая (IV).

Учитывая, что ХОБЛ – это недуг, который прогрессирует, необходимо начать проводить лечение на ранних этапах. Большинство пациентов обращаются к специалисту за помощью только тогда, когда их состояние стремительно ухудшается, доставляет дискомфорт сильный кашель и одышка. На I и II стадиях человек может не испытывать значительного дискомфорта, кроме редкого кашля по утрам. Таким образом, болезнь прогрессирует, а пациент ничего не подозревает и продолжает вести привычный образ жизни. Чтобы не потерять ценное для лечения и восстановления организма время, следует обратиться за помощью как можно раньше. Если человек своевременно не приступил к лечению, могут проявиться симптомы, свидетельствующие об обострении недуга.

Хроническая обструктивная болезнь легких: основные симптомы обострения Некоторые люди считают, что если симптомы ХОБЛ перестали беспокоить, болезнь миновала. Однако это не так: пациент может находиться в фазе ремиссии, когда признаки недуга практически незаметны.

симптомами:

Затрудненное дыхание;
Обострение кашля;
Увеличение количества мокроты (как правило, она приобретает желтоватый или зеленоватый оттенок).

Проявление подобных неприятных ощущений связано с тем, что человек продолжительный период времени вдыхает довольно вредные для здоровья вещества. Последние вызывают в мелких дыхательных путях воспалительный процесс, после чего бронхи начинают сужаться, и в них образуется слизь. Именно эти процессы препятствуют тому, чтобы воздух проникал в альвеолы, и пациент начинает страдать от кашля с мокротой и одышек по утрам. Ткань легких напоминает мелкую губку довольно большой площади с ячейками, при помощи которых становится возможным быстрое извлечение кислорода из воздуха. У пациента, страдающего никотиновой зависимостью, структура органов дыхания сильно разрушается, что приводит к уменьшению площади легких. Таким образом, организму человека с ХОБЛ труднее извлекать кислород из воздуха. Именно это и становится причиной затрудненного дыхания, упадка сил, так как мышцы не могут нормально работать, если им не хватает питательных веществ.

Все это оказывает негативное влияние на деятельность человека, его физическое и психическое состояния. В профилактических целях следует каждый год ставить прививки от гриппа, который может обострить недуг. Также стоит проходить один раз в пять лет вакцинацию от пневмококковой инфекции. Однако если есть подозрение на ХОБЛ, необходимо незамедлительно начать обследование. Сегодня существуют эффективные методики диагностирования болезни.

Способы диагностики ХОБЛ: возможность выявления недуга на ранних стадиях

хватает питательных веществ.

Существуют различные методы диагностики хронической обструктивной болезни легких. Одним из самых точных способов считается спирометрия. Данное исследование начинается с того, что человек глубоко вдыхает, а затем сильно выдыхает в специальный прибор (спирометр). Последний соединяется с компьютером, анализирующим скорость и объем воздуха, который выдохнул пациент. Когда полученные данные отличаются от нормальных, врач предлагает принять специальное лекарственное средство при использовании ингалятора. Через пятнадцать-тридцать минут обследование повторяют: это нужно для того, чтобы специалист мог узнать, вызваны ли одышка или кашель развитием ХОБЛ или другими факторами.

Исследованию крови;
Рентгенографическому исследованию;
Электрокардиографии;
Исследованию мокроты.

Данные способы используются для того, чтобы исключить другие недуги. Пройти все необходимые обследования целесообразно, так как сегодня различают около ста заболеваний, которые также как и ХОБЛ проявляются кашлем и затруднённым дыханием. Однако если после обследования стало известно, что в организме развивается хроническая обструктивная болезнь лёгких, стоит срочно принять меры по устранению проблемы.

Лечение ХОБЛ: способы избавления от заболевания

Чтобы прекратить процесс обострения ХОБЛ, необходимо отказаться от курения. Таким образом, становится возможным остановить прогрессирование недуга. Остальные способы лечения дают возможность уменьшить количество одышек. По результатам исследований, у людей, которые начали комплексное лечение, но при этом так и не отказались от вредной привычки, эффективность процедур меньше, чем у тех, кто бросил курить. Отсюда следует, что важным моментом является избавление от никотиновой зависимости, даже когда человек курит довольно продолжительное время. Распространено заблуждение, что если пациент страдает от этой привычки уже много лет, опасно резко отказываться от нее. Только при прекращении курения человек имеет возможность оздоровить свой организм и восстановить его защитные силы.

Главными методами лечения ХОБЛ считаются:

Употребление лекарств;

Легочная реабилитация;

Хирургическое вмешательство;

Кислородное лечение.

На данный момент существует огромное количество всевозможных препаратов, которые помогают вылечить ХОБЛ. Как правило, для устранения недуга врачи рекомендуют проводить ингаляции, которые способствуют расширению бронхов и помогают уменьшить одышку. Такое лечение отнимает много времени. Для избавления от ХОБЛ также прибегают к выполнению специальных физических упражнений, при помощи которых можно бороться с быстрой утомляемостью. Что касается хирургического лечения, то его проводят довольно редко.

Специалисты могут удалить повреждённые участки органов дыхания, что обеспечит снижение выраженности симптомов. Однако такой метод эффективен не для всех больных. Большой популярностью сегодня пользуется кислородное лечение, которое помогает облегчить дискомфортные ощущения. Как правило, его применяют в комбинации с ингаляторами. Необходимо проходить кислородное лечение не менее пятнадцати часов в сутки. Делать перерывы рекомендуется не больше чем на два часа. Для осуществления таких процедур существуют специальные концентраторы. Главная цель подобного лечения - восполнить нехватку кислорода в организме человека. Данная терапия имеет множество преимуществ. Лечение ХОБЛ при помощи кислорода: уникальная возможность устранения проблемы

Лечение ХОБЛ медицинским кислородом помогает продлить жизнь человека, уменьшить количество обострений. Физическая активность пациента после процедур увеличивается, психическое состояние значительно улучшается, нормализуется работа сердечно-сосудистой системы. По результатам исследований выяснилось, что кислородная терапия в комплексе с другими способами лечения способствует увеличению продолжительности жизни на пять-десять лет. Ведущие специалисты России сегодня советуют обязательно проходить подобные процедуры. Чтобы подобрать индивидуальный режим лечения, следует проконсультироваться со специалистом.

Источник: www.o2bar.ru

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) :: Хроническая обструктивная болезнь легких прогноз

whires — Sat, 15 Feb 2014 13:50:17 GMT

$CUT$

Страница 1 из 9

Диагноз «хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)» появился в отчественной медицине относительно недавно (с 90-х годов прошлого века), что явилось результатом тесных контактов с Европейской медицинской школой. Но пациентов таких чрезвычайно много. Широкая распространенность такого фактора риска заболевания, как курение, привела к тому, что от 5 до 10 человек из ста (а по некоторым данным и больше) страдают данной патологией. Предлагаемая статья освещает современные принципы диагностики и лечения заболевания, а также методы её профилактики.

Определение ХОБЛ.

Хроническая обструктивная болезнь легких (сокращенно ХОБЛ) – это заболевание, характеризующееся необратимой или частично обратимой, прогрессирующей обструкцией (нарушением проходимости) бронхов. Патология является результатом воспалительной реакции, развивающейся после контакта с агрессивными веществами (газами, аэрозолями, частицами и т.д.).

Таким образом, в определении выделены главные особенности заболевания:

1) хроническое и, к несчастью, прогрессирующее воспаление. Это обуславливает необходимость длительной, а зачастую пожизненной терапии. С этим не могут смириться многие пациенты, надеющиеся на месячный курс лечения и все.
2) развитие бронхобструкции и как следствие одышки при физической нагрузке.
3) причиной заболевания является длительное воздействие агрессивных газов и частиц. И пока от причины не избавиться – эффект от терапии будет минимальный.
Диагноз ХОБЛ иногда прячется под терминами хронический бронхит курильщика (хотя такого названия официально не существует) или хронический обструктивный бронхит.

Причина ХОБЛ.

Легкие при ХОБЛ и в норме

ХОБЛ рассматривается как заболевание второй половины жизни. Обычный возраст пациентов – старше 40 лет. Мужчины болеют чаще. Болезнь больше распространена в социально благополучных странах, где большой процент курящего населения.

Основные факторы риска развития ХОБЛ: курение и/или воздействие промышленной пыли. Заболевание развивается, как правило, в результате длительного, на протяжении многих лет, воздействия вышеуказанных факторов. Болезнь развивается тем быстрее, чем выше нагрузка на лёгкие.

Существуют исследования, указывающие на наличие генетической предрасположенности к заболеванию.
Кроме того, развитию заболевания может способствовать неадекватное питание, частые инфекции верхних дыхательных путей.

В результате данных воздействий развивается хроническое воспаление стенки бронхов, что в с вою очередь приводит к сужению их просвета. Нарушение проходимости бронхиального дерева создаёт благоприятные условия для размножения инфекции, что также отягощает течение заболевания.
Развивается хроническая гипоксия (кислородное голодание) организма, которая приводит к нарушению функционирования всех органов и систем. Первым страдает сердце (развивается так называемое легочное сердце). Эти нарушения ещё больше нарушают работу дыхательной системы. Развивается своеобразный порочный круг.

Источник: www.medicalj.ru

Способ лечения бронхообструктивного синдрома у новорожденных детей с пневмонией и трахеобронхитом :: Хроническ

whires — Sat, 15 Feb 2014 11:08:14 GMT

Изобретение относится к медицине, а именно к неонатологии, и может быть использовано для лечения бронхообструктивного синдрома, при пневмонии и трахеобронхите у новорожденных детей. Для этого проводят небулайзерные ингаляции в условиях дотации 30-60% кислорода, один сеанс которых состоит в последовательном введении сальбутамола и будесонида. Начинают с дозы 0,15 мг/кг сальбутамола и 0,125 мг будесонида - 2-3 сеанса в сутки. При стабилизации состояния вводят 0,15 мг/кг сальбутамола и 0,25-0,3 мг мг будесонида 1 раз в сутки. Курс лечения 3-14 дней. Способ позволяет улучшить дыхательную функцию легких, уменьшить симптомы дыхательной недостаточности, снизить тяжесть и продолжительность инфекционно-воспалительного процесса в дыхательных путях. 8 табл.

Область техники, к которой относится изобретение: Изобретение относится к области медицины, а точнее - к педиатрии и неонатологии, и может использоваться для лечения бронхообструктивного синдрома, осложняющего течение пневмонии и трахеобронхита у новорожденных детей.

В основу работы положена идея последовательного применения двух лекарственных препаратов различного механизма действия, которые вводят в дыхательные пути с помощью ингалятора типа небулайзер.

В настоящее время при лечении бронхообструктивного синдрома у новорожденных детей предпочтительным является новый неинвазивный ингаляционный метод использования лекарственных веществ с помощью небулайзера, который, благодаря наличию компрессора, создает аэрозоль лекарственного препарата в виде мелкодисперстных частиц размером 2-5 мкм, способных быстро проникать в зону воспаления и отека, оказывать непосредственное воздействие на рецепторный аппарат нижних отделов трахеобронхиального дерева. При этом происходит увлажнение слизистой бронхов, способствующее отхождению мокроты, улучшение мукоциллиарного клиренса, купирование спазма гладкой мускулатуры бронхов. К преимуществам небулайзерной терапии у новорожденных детей относится также возможность включения аппарата в контур подачи кислорода и контур ИВЛ, возможность введения высокой дозы лекарственного вещества, использования в любое время суток. Небулайзерные ингаляции, являясь неинвазивным методом введения лекарств, существенно уменьшают системное побочное действие лекарств, наблюдаемое при парентеральном введении [Грибенников В.А., Миленин О.Б., Рюмина И.И. Респираторный дистресс-синдром у новорожденных. // Вестник медицины, М., 1995. - 137 с.; Маркова И.В., Шабалов И.П. Клиническая фармакология новорожденных. // СПб, 1993, - 374 с.].

Патогенетическое лечение бронхообструктивного синдрома у новорожденных детей основано на применении двух групп фармакологических препаратов, восстанавливающих проходимость дыхательных путей. Первая группа - бронхолитики, которые расслабляют гладкую мускулатуру бронхов при их спазме, расширяют спазмированные сосуды легких. Вторая группа - глюкокортикоиды, которые оказывают противовоспалительное действие, предотвращают и уменьшают отек и воспалительную инфильтрацию бронхиальной стенки, снижают сосудистую проницаемость и гиперсекрецию слизи, уменьшают выход эффекторных клеток воспаления и блокируют выработку медиаторов воспаления, стимулируют мукоциллиарный клиренс и облегчают отхождение мокроты.

В настоящее время в качестве бронхолитической терапии при бронхообструктивном синдроме у новорожденных детей используется селективный 2-агонист короткого действия сальбутамол (вентолин) [Gappa M., Gartner М., Poets CF., von der Hardt H., and others. Effects of salbutamol delivery from a metered dose inhaler jet nebulizer on dynamic lung mechanics in very preterm infants with chronic lung disease. // Pediatr. Pulmonol., 1997, Jun; 23(6). - P.442-448]. Недостатком данного способа с применением сальбутамола в виде монотерапии является кратковременное действие препарата (в течение нескольких часов после ингаляции) и отсутствие противовоспалительного эффекта. Сохранение воспалительных изменений в слизистой дыхательных путей вызывает новые приступы бронхообструкции. Применение сальбутамола при бронхообструктивном синдроме у новорожденных с пневмонией и трахеобронхитом на фоне церебральной ишемии, преимущественно 2 степени, может сопровождаться (по нашим данным у 4% детей) побочными эффектами (тремор скелетной мускулатуры, возбуждение центральной нервной системы), а по данным литературы - расширением периферических сосудов, тахикардией, аритмией, обратимыми метаболическими изменениями (увеличение концентрации глюкозы в крови, гипокалиемия), характерными для этой фармакологической группы [Гусель В.А., Маркова И.В. Справочник педиатра по клинической фармакологии. // М., 1989, с.174-183; Morina P., Herrera M., Venegas J., et al. Effect of nebulized salbutamol on respiratory mechanicsin adult respiratory distress syndrome. // Intensive Care Med., 1997, Vol.23. - P.58-64].

В последнее время для лечения бронхообструктивного синдрома у новорожденных стал использоваться ингаляционный кортикостероид будесонид (пульмикорт), который обладает выраженным местным противовоспалительным действием, влияя на все фазы воспаления, и не оказывает системного побочного эффекта у детей данной возрастной группы [Arnon S. Delivery of micronized budesonide suspensia by metered dose inhaler and jet nebulizer into a neonatal ventilator circuit. // Ped. Pulm., 1992; 13 (3); 172-5; Arnon S. Effectiveness of budesonide aerosol in ventilator-dependent preterm babies: a preliminary report. // Ped. Pulm., 1996; 21 (4), 231-5].

Недостатком данного способа является отсутствие или слабый противовоспалительный эффект с улучшением функции легких у тех новорожденных детей, у которых нарушена проходимости дыхательных путей из-за выраженного спазма бронхов и гиперсекреции слизи, что затрудняет глубокое проникновение аэрозоля будесонида в респираторный тракт и взаимодействие с глюкокортикоидными рецепторами [Bettendort M., Albers N., et all /Longitudinal evaluation of solivary cortisol levels in full-term and preterm neonates. // Horm. Res., 1998; 50 (6): 303-8; Jinsson В., Eriksson M., Sider O., Broberger U. Et all/ Budesonide delivered by dosimetrie jet nebulization to preterm very low weight at high risk for development of chronic lung disease. // Acta Paediatr., 2000, Dec.; 89 (12): P.1449-1453;. Turpeinen M., Nikander K. Nebulization of a suspension of budesonide and a solution of terbutalin into a neonatal ventilator circuit. // Resp. Care, 2001, Jan.4 46 (1): 43-48].

До настоящего времени для лечения бронхообструктивного синдрома у новорожденных детей применялась изолированная монотерапия в виде небулайзерных ингаляций только одного препарата: селективного 2-агониста или глюкокортикоида.

Мы предположили, что наиболее выраженное положительное лечебное действие при бронхообструктивом синдроме у новорожденных детей с пневмонией и тархеобронхитом можно ожидать при сочетанном применении сальбутамола и будесонида в виде небулайзерных ингаляций, проводимых во время одного сеанса.

Цель изобретения: разработать эффективный и безопасный способ лечения бронхообструктивного синдрома у новорожденных детей с пневмонией и трахеобронхитом, уменьшающий проявления дыхательной недостаточности, снижающий тяжесть и продолжительность инфекционно-воспалительного процесса в дыхательных путях.

Эта цель достигается с помощью применения последовательных небулайзерных ингаляций селективного бета-2-адреномиметика сальбутамола и ингаляционного глюкокортикоида будесонида у новорожденных детей с пневмонией и трахеобронхитом, осложненных бронхообструктивным синдромом.

Раскрытие изобретения

Ингаляционную терапию бронхообструктивного синдрома у новорожденных проводят в остром периоде пневмонии и трахеобронхита после снятия с аппарата ИВЛ в условиях дополнительной оксигенотерапии в виде дотации 30-60% кислорода (палатка или маска) в положении лежа в кувезах или кроватках.

Для ингаляций используется препарат сальбутамола - вентолин в форме небул (2,5 мг препарата в 2,5 мл раствора, т.е. 1 мг/мл), в разовой дозе 0,15 мг/кг (максимальная суточная доза - 0,45 мг/кг) и будесонид (пульмикорт) в виде суспензий для ингаляций (0,25 мг/мл), в разовой дозе 0,125 мг (в суточной дозе 0,25-0,375 мг). Всем детям в первые и вторые сутки терапии рекомендуется проводить ингаляции 2-3 раза в день с интервалом 8-12 часов (в зависимости от продолжительности полученного положительного клинического эффекта). С 3-х суток лечения при стабилизации положительного эффекта ингаляции рекомендуется проводить 1 раз в сутки: сальбутамол в дозе 0,15 мг/кг и будесонид - 0,25-0,3 мг. Курс ингаляций составил от 3 до 14 дней.

Ингаляции проводят на компрессорном небулайзере «Pary Junior Boy» (Германия) под мониторным контролем непрерывно регистрируемых показателях частоты сердечных сокращений и насыщения крови кислородом (SaO2) с помощью пульсоксиметра.

Ингаляцию проводят через 1-1,5 часа после кормления ребенка. За 10-15 минут до ингаляции новорожденным санируют верхние дыхательные пути, удаляя слизь вакуум-аппаратом. При наличии у новорожденного ребенка зонда для кормления, введенного в желудок через носовой ход, непосредственно перед ингаляцией зонд удаляют и отсасывают слизь из полости носа.

Части небулайзера собирают, аппарат подключают к сети. Ребенка укладывают на спину с поворотом головы в сторону, противоположную стороне легких с более выраженными аускультативными нарушениями. (Во время проведения ингаляций не допускается переразгибания шейного отдела позвоночника.) Непосредственно перед проведением ингаляций проводят подготовку ингаляционных растворов. Необходимо проверить срок годности препарата; аптечная упаковка с лекарственным веществом должна храниться в холодильнике в тщательно закрытой упаковке.

Непосредственно перед ингаляцией в небулайзер заливается физиологический раствор в объеме 1-1,5 мл, а затем добавляется необходимая доза сальбутамола. После полного распыления раствора сальбутамола последовательно проводится ингаляция будесонида. Для этого повторно вносится в небулайзер 1 мл физиологического раствора, в него добавляется суспензия будесонида (пульмикорта) в указанной выше разовой дозе.

Непосредственно перед ингаляцией лекарственного препарата кислородную маску прикладывают плотно к лицу ребенка, снижают поток кислорода до 40-50 л/мин и проводят ингаляцию 30% кислорода в течение 1-2 минут для привыкания ребенка к маске. В работе следует использовать кислородную маску с мягким обтуратором, которая обеспечивает плотное прилегание маски к лицу, тем самым уменьшая потери аэрозоля, а также предотвращает повреждение кожи новорожденного. Важно, чтобы во время ингаляции стаканчик небулайзера располагался вертикально относительно положения ребенка для более быстрого распыления приготовленного раствора.

Желательно, чтобы во время ингаляции ребенок был спокоен, т.к. влияние крика ребенка на попадание аэрозоля в глубокие дыхательные пути не известно.

После полного распыления лекарственных препаратов, относящихся к первой ингаляции, аппарат выключают. В стаканчик небулайзера наливают приготовленные в отдельных стерильных шприцах физиологический раствор и будесонид в указанных выше дозах. Ингаляцию будесонида проводят до полного распыления аэрозоля.

Обычно сеанс ингаляций складывается из ингаляции сальбутамола, длительностью в среднем 7-8 мин с последующей ингаляцией будесонида 9-10 минут. В конце проведения ингаляций сальбутамола и пульмикорта протирают полость рта ребенка чистой влажной марлевой салфеткой, смоченной кипяченой водой для профилактики кандидоза слизистой полости рта.

Показаниями к завершению курса небулайзерной терапии вышеперечисленными препаратами являются: улучшение аускультативной картины в легких (отсутствие влажных хрипов, наличие небольшого количества или единичных проводных хрипов), купирование трахеобронхита (возможно незначительное количества слизи в верхних дыхательных путях), купирование бронхообструктивного синдрома, уменьшение выраженности западения уступчивых мест грудной клетки (до небольшого западения), наличие стойкой положительной динамики на клетки и положительной динамики в анализе кислотно-основного состояния крови.

Для каждого ребенка применяется индивидуальная маска, которая хранится в отдельной чистой подписанной пеленке и после проведения курса ингаляций замачивается в течение 30 минут в 0,03% растворе «Анолита», после чего промывается физиологическим раствором или дистиллированной водой и высушивается. Чистые маски хранятся в стерильной пеленке.

После ингаляции небулайзер отсоединяется от компрессора и разбирается. Пластмассовые части небулайзера рассоединяются (снимается крышка, стаканчик небулайзера отсоединяется от воздуховодной трубки), промываются под проточной водой (это необходимо для предотвращения кристаллизации препаратов и бактериального загрязнения) и кипятятся в воде в течение 10 минут. Обработка воздуховодной трубки проводится аналогично обработке масок. Необходимо обязательное продувание трубки-воздуховода для удаления капель воды из ее просвета, в связи с возможностью ее бактериальной контаминации. После кипячения пластмассовые части небулайзера вновь соединяют, и собранный небулайзер готов к следующему сеансу ингаляций (в сухом виде, завернут в чистой пеленке).

Условия осуществления действия

1. Использование лекарственных средств:

1) Вентолин-Небулы, раствор для ингаляций 2,5 мг/2,5 мл, (Glaxo Wellcom, Германия).

2) Пульмикорт, суспензия для ингаляций 0,5 мг/мл, (Astra, Швеция).

2. Использование устройств:

1) Небулайзер компрессорный «Раrу Junior Boy» (Германия).

2) Кислородная маска с мягким обтуратором.

3) Одноразовые шприцы.

5) Источник дополнительного кислорода (любой доступный в стационаре: централизованная подача кислорода в корпус, автономный газовый баллон с сжатым кислородом и т.д.).

Эффективность использования изобретения

Эффективность предлагаемого метода оценивали у 41 новорожденного ребенка в остром периоде пневмонии и трахеобронхита после продленной искусственной вентиляции легких (7,80±0,96 дней) в отделениях для недоношенных детей в 2006 году, когда этот метод широко применялся и у 20 детей с аналогичной патологией в предыдущие годы до введения этого метода. Оценка эффективности метода проводилась по клинико-лабораторным показателям течения пневмонии, представленным в таблицах 1, 2 (См. Приложения 1, 2:). Дети получали ингаляционную терапию с 12 по 23 день жизни (с 5 по 14 день экстубации). Ингаляционный курс составил в среднем 3,86±0,38 дней.

Изменение показателей дыхательных расстройств до и в конце последовательных ингаляций сальбутамола-пульмикорта у 41 обследованного новорожденного, представлено в таблице 1 (см. Приложение 1).

Во время ингаляции сальбутамола и будесонида отмечалось достоверное уменьшение тахипноэ, увеличение сатурации, то есть насыщения крови кислородом (SaO2); частота сердечных сокращений в конце ингаляции достоверно не изменялась. У большинства новорожденных наблюдалось улучшение физикальной картины в легких: проводимости аускультативных шумов, уменьшение количества хрипов. У 80% обследованных новорожденных уменьшение западения уступчивых мест грудной клетки отмечалось уже после ингаляции сальбутамола и усиливалось после ингаляций пульмикорта у 90% детей. Во время проведения ингаляций наблюдалось повышение парциального напряжения кислород (рO2), парциальное напряжение углекислого газа в крови (рСO2) существенно не менялось.

Динамика течения пневмонии у новорожденных, получивших последовательные небулайзерные ингаляции сальбутамола и пульмикорта и у детей без ингаляционной терапии представлена в таблице 2 (см. Приложение 2).

После курса ингаляционной терапии у детей отмечалось достоверное снижение частоты дыхания и нарастание насыщения крови кислородом, при рентгенологическом обследовании грудной клетки - достоверное снижение частоты сегментарных ателектазов с 43% до 6%. У этих детей, по сравнению с детьми, не получавшими ингаляции, были достоверно короче: длительность одышки, западение уступчивых мест грудной клетки, физикальных изменений в легких течения трахеобронхита, пневмонии, кислородной поддержки; быстрее возникало рентгенологическое разрешение пневмонии (на 17,60±1,22 и на 25,58±2,44 день после экстубации, соответственно), нормализация показателей кислотно-основного состояния крови (7,33±0,99 против 11,87±1,99 дней после экстубации).

Внедрение предлагаемого способа в клиническую практику обеспечило повышение экономической эффективности, которая определяется снижением койко-дня и продолжительности антибактериальной терапии в 2006 г., когда в клинике новорожденных стали широко применять ингаляционную терапию по сравнению с предыдущим периодом до внедрения рассматриваемого способа лечения. Койко-день пребывания детей в стационаре снизился для недоношенных новорожденных с массой тела от 1001 до 1500 г на 23 дня, с массой тела от 1501 до 2500 г на 16,8 дня и для доношенных новорожденных на 4, 5 дня. Продолжительность антибактериальной терапии у детей, получавших ингаляции, была меньше в среднем на 9 дней, чем у детей без ингаляций.

Клиническую эффективность проведения небулайзерных ингаляций сальбутамолом и будесонидом для купирования бронхообструктивного синдрома демонстрируют следующие клинические примеры.

Клинический пример 1. Недоношенный мальчик Г., история болезни №7, родился 29.12.2001 г. Клинический диагноз: Основной: Двусторонняя мелкоочаговая пневмония, тяжелая форма, острое течение. Трахеобронхит, тяжелое течение. Сопутствующий: Церебральная ишемия 2 степени (субарахноидальное кровоизлияние, реактивный менингит, синдром мышечной гипотонии). Флебит пупочных сосудов. Конъюгационная желтуха 2 степени.

Ребенок родился у 26 летней матери, страдающей хроническим холециститом, пиелонефритом, ожирением 2 степени, хроническим сальпингоофаритом, дисфункцией яичников. Беременность 1, протекала с гестозом и угрозой преждевременных родов в 3 триместре. Роды 1, в 35 недель гестации, путем операции кесарева сечения, безводный промежуток 12 часов. Недоношенный мальчик родился с весом 2500 г., длиной - 48 см (с внутриутробной гипотрофией 1 степени), с оценкой по шкале Апгар 5/7 баллов, в тяжелом состоянии, обусловленном неврологической симптоматикой (синдром угнетения центральной нервной системы), отмечались дыхательные нарушения, в виде стонущего дыхания. В возрасте 6,5 часов жизни отмечалось появления длительных апноэ, нарастания дыхательной недостаточности, в связи с чем был переведен на искусственную вентиляцию легких (с жесткими параметрами). На 5 сутки жизни диагностирована пневмония и трахеобронхит. В легких выслушивались множественные влажные и крепитирующие хрипы, из трахеобрнхиального дерева отсасывали густую, вязкую обильную мокроту. На рентгенограмме на 6 день жизни наблюдался 2-х сторонний отек, мелкоочаговая пневмония. В анализе крови отмечался умеренный лейкоцитоз до 18,1109/л, без изменения лейкоцитарной формулы. В анализе мочи: протеинурия до 0,096 г., лейкоциты 3-4 в п/зрения. По газам крови наблюдался декомпенсированный смешанный алкалоз. Ребенку проводилась комплексная терапия: антибактериальная, иммунозаместительная (пентаглобин), инфузионная, кардиотоническая (допамин), антигеморрагическая, симптоматическая. Экстубирован на 8 день жизни. В покое умеренно выраженное западение грудины, межреберных промежутков; одышка до 60-70 в минуту. Грудная клетка вздута, с развернутой апертурой; умеренное западение грудины, яремной ямки, межреберных промежутков. Кожа с сероватым колоритом, венозная сеть на груди. В легких дыхательные шумы с жестким оттенком, большое количество среднепузырчатых влажных, крепитирующих, проводных хрипов; на 12-13 день жизни (на 5-6 день после экстубации) - свистящие хрипы. На рентгенограмме: мелкоочаговые воспалительные изменения в обоих легких, с усилением сосудистого рисунка. В анализе кислотно-основного состояния крови: респираторный ацидоз.

Небулайзерные ингаляции проводились с 12 дня жизни (пятый день после экстубации) по 17 день жизни (десятый день после экстубации) последовательно сальбутамолом в дозе 0,15 мг/кг и будесонидом в дозе 0,25 мг один раз в сутки, курсом 6 дней. Показанием к назначению ингаляций явилось наличие дыхательных нарушений (дыхательная недостаточность 2 степени), выраженных проявлений трахеобронхита, бронхообструктивного синдрома, нарушение газового гомеостаза крови, воспалительные изменения на рентгенограмме легких.

Изменение показателей дыхательной недостаточности и частота сердечных сокращений во время проведения первой ингаляции сальбутамола и будесонида у обследуемого ребенка Г., представлено в таблице 3 (см. Приложение 3).

Из таблицы 3 видно, что во время проведения 1-й ингаляции сальбутамола и будесонида уменьшались проявления дыхательной недостаточности: тахипноэ (с 60 в мин до ингаляции против 48 в минуту после ингаляции), повышалась SaO2 с 95 до 97%, уменьшалось количество хрипов, улучшалась проводимость дыхательных шумов в легких, уменьшалось западение уступчивых мест грудной клетки. Во время проведения ингаляций ребенок засыпал, кожные покровы розовели, частота сердечных сокращений существенно не менялась.

Уже после первого дня ингаляционного курса была отмечена следующая положительная динамика в состоянии: дыхание в легких проводилось хорошо, из верхних дыхательных путей отсасывалась менее густая мокрота, начальные показатели сатурации кислорода поднялись с 95 до 96,5%. Динамика клинических симптомов нарушения функции дыхания и сердечнососудистой системы при последовательных ингаляциях сальбутамола и будесонида у ребенка Г., представлена в таблице 4 (см. Приложение 4).

Как видно из таблицы 4, к 3 дню ингаляционной терапии дыхание в легких стало хорошо проводиться, уменьшилось количество хрипов (немного проводных) и западение уступчивых мест грудной клетки, влажные хрипы копировались, уменьшилась одышка. Показатели насыщения кислородом крови (SaO2) увеличились до 98%, в анализе кислотно-основного состояния крови отмечалась гипоксемия. Частота сердечных сокращений имела тенденцию к снижению. Слизи в верхних дыхательных путях стало значительно меньше.

После проведения курса ингаляционной терапии купировались одышка, тахикардия, наросла SaO2, уменьшилось западение уступчивых мест грудной клетки, улучшилась аускультативная картина в легких (купировались свистящие, влажные хрипы, уменьшилось общее количество хрипов, улучшилось проведение дыхательных шумов), в анализе кислотно-основного состояния купировался респираторный ацидоз, на рентгенограмме легких пневмония разрешилась. Слизи в верхних дыхательных путях не было.

Динамика показателей газового гомеостаза крови представлена в таблице 5 (см. Приложение 5).

Как видно из таблицы 5, к 3 дню ингаляций отмечалось уменьшение респираторных нарушений: повышалось парциальное напряжение кислорода и снижалось парциальное напряжение углекислого газа. К концу курса газовый гомеостаз нормализовался. Показанием к завершению курса ингаляций было улучшение аускультативной картины в легких, купирование трахеобронхита, бронхообструктивного синдрома и дыхательной недостаточности. При проведении курса ингаляций побочных явлений не отмечалось.

Таким образом, ингаляционная небулайзерная терапии сальбутамолом и будесонидом у недоношенного новорожденного ребенка с пневмонией позволила уменьшить симптомы дыхательной недостаточности, купировать проявления поствентиляционного трахеобронхита, бронхообструктивного синдрома, способствовала нормализации показателей газового гомеостаза, рентгенологическому и клиническому разрешению пневмонии.

Клинический пример №2. Доношенный мальчика И., история болезни №436, родился 14.04.2001 г. Клинический диагноз: основной - двусторонняя мелкоочаговая пневмония, тяжелая форма, острое течение, аспирация околоплодных вод. Поствентиляционный трахеобронхит, тяжелое течение. Осложнение: правосторонний пневматоракс. Сопутствующий диагноз: церебральная ишемия 1 степени (синдром мышечной дистонии). Флебит подключичной вены справа. Морфофункциональная незрелость. Задержка внутриутробного развития 1 степени. Внутриутробная гипотрофия 1 степени. Постнатальная гипотрофия 2 степени.

Ребенок родился у 20 летней матери, страдающей компрессионной миелопатией, поликистозом яичников. Беременность 1, протекала в 1 триместре с угрозой прерывания, во 2 триместре - с гестационным пиелонефритом, в 3 триместре - с анемией, угрозой преждевременных родов. Роды 1, срочные, путем плановой операции кесарева сечения. Доношенный мальчик родился с массой тела 2690 г, длиной - 48 см, с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов, в состоянии средней тяжести, обусловленном неврологической симптоматикой (синдром гипервозбудимости центральной нервной системы). В возрасте 2 часов жизни в связи с нарастанием дыхательной недостаточности до 3 степени на фоне аспирации околоплодных вод, церебральной ишемии 2 степени был переведен на искусственной вентиляции легких. Состояние расценивалось как тяжелое. В родильном доме проводилась: искусственная вентиляция легких, антибактериальная, антигеморрагическая, симптоматическая терапия.

В наш стационар поступил на 2 день жизни в тяжелом состоянии, обусловленном дыхательной недостаточностью 2 степени на фоне острого течения аспирационной пневмонии, церебральной ишемией 1-2 степени (в виде синдрома угнетения центральной нервной системы), общим отечным синдромом 1 степени. В легких выслушивались множественные влажные и крепитирующие хрипы. На рентгенограмме наблюдался двусторонний отек, множественные ателектазы слева. В анализе крови отмечался умеренный лейкоцитоз до 20,1109/л, без изменения лейкоцитарной формулы. В анализе мочи: протеинурия до 0,06 г, лейкоциты 1-2 в поле зрения. По газам крови наблюдался декомпенсированный смешанный ацидоз.

Проводилась комплексная терапия: антибактериальная, иммунозаместительная (пентаглобин), инфузионная, кардиотоническая (допамин), гормональная (дексазон), антигеморрагическая, симптоматическая.

На 4 день жизни наблюдалось развитие правостороннего пневматоракса, проводился дренаж плевральной полости. С 5 дня жизни отмечались симптомы тяжелого поствентиляционного трахеобронхита (слизь очень густой консистенции), появление признаков инфекционного токсикоза. На рентгенограмме с 5 дня жизни - двусторонний отек, пневмония. Экстубирован на 10 день жизни. В покое отмечалось выраженное западение грудины, межреберных промежутков; одышка до 70-80 дыхательных движений в минуту. Кожа с сероватым колором, венозная сеть на груди. В легких регистрировались дыхательные шумы с жестким оттенком, большое количество среднепузырчатых влажных, крепитируюших, проводных хрипов; на 14 день жизни (на 5 день после экстубации) - свистящие хрипы. На рентгенограмме выявлены выраженные мелкоочаговые воспалительные изменения в обоих легких, с явлением эмфиземы справа. В анализе кислотно-основного состояния крови - респираторный ацидоз. Со стороны центральной нервной системы: синдром угнетения; со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия до 160 ударов в мин, гемодинамических нарушений не отмечалось.

Небулайзерные ингаляции проводились с 14 дня жизни (5 день после экстубации) по 20 день жизни (11 день после экстубации) последовательно сальбутамолом и будесонидом в дозе 0,15 мг/кг и 0,25 мг соответственно один раз в сутки, курсом 7 дней. Показанием к назначению ингаляций явилось наличие дыхательных нарушений (дыхательная недостаточность 2 степени), выраженных проявлений поствентиляционного трахеобронхита, бронхообструктивного синдрома, нарушение газового гомеостаза крови, воспалительные изменения на рентгенограмме легких.

Изменение показателей дыхательной недостаточности и частоты сердечных сокращений во время проведения первой ингаляции сальбутамола и будесонида у обследуемого ребенка И., представлено в таблице 6 (см. Приложение 6).

Из таблицы 6 видно, что во время проведения 1-й ингаляции сальбутамола и будесонида уменьшались проявления ДН: тахипноэ (с 84 в мин до ингаляции против 66 в мин после ингаляции), повышалась SaO2 с 86 до 96%, уменьшалось количество хрипов, улучшалась проводимость дыхательных шумов в легких, уменьшалось западение уступчивых мест грудной клетки. Надо отметить, что во время проведения ингаляций ребенок засыпал, кожные покровы розовели. ЧСС во время ингаляции существенно не менялась.

Уже после первого дня ингаляционного курса была отмечена следующая положительная динамика в состоянии: дыхание в легких проводилось лучше, из верхних дыхательных путей отсасывалось меньше мокроты, начальные показатели сатурации кислорода поднялись с 86 до 92%. После второго дня ингаляций: в легких дыхательные шумы проводились лучше, купировались влажные хрипы, SaO2 увеличилась с 92-93% до 98%, купировалась тахикардия (частота сердечных сокращений - 138 в мин).

Динамика клинических симптомов нарушения функции дыхания и сердечно-сосудистой системы при последовательных ингаляциях сальбутамола и будесонида у обследуемого ребенка И., представлена в таблице 7 (см. Приложение 7).

Как видно из таблицы 7, к 3 дню ингаляционной терапии: одышка с 84 в мин уменьшилась до 66 в мин, дыхание в легких стало лучше проводиться, уменьшилось количество хрипов (единичные крепетирующие в нижних отделах) и западение уступчивых мест грудной клетки, начальные показатели SaO2 увеличились до 97%, в анализе кислотно-основного состояния крови отмечалась гипоксемия. Частота сердечных сокращений к 3 дню ингаляций имела тенденцию к снижению, к концу курса ингаляций тахикардия купировалась. Слизи в верхних дыхательных путях стало значительно меньше.

После проведения курса ингаляционной терапии, отмечалось снижение показателей частоты дыхания с 84 до 66 в мин, купировалась тахикардия (частота сердечных сокращений снизилась со 162 до 127 в мин), наросла сатурация SaO2 с 86% до 97%, уменьшилось западение уступчивых мест грудной клетки, улучшилась аускультативная картина в легких (купировались свистящие, влажные хрипы, уменьшилось общее количество хрипов в легких, улучшилось проведение дыхательных шумов), в анализе кислотно-основного состояния крови купировался респираторный ацидоз, на рентгенограмме легких пневмония разрешилась. Слизи в верхних дыхательных путях не было.

Во время проведения ингаляционной терапии проводился контроль показателей газового гомеостаза крови, представленный в таблице 8 (см. Приложение 8).

Как видно из таблицы 8, к 3 дню ингаляций отмечалось повышение парциального напряжения кислорода с 32,8 до 46,8 мм рт.ст, а парциальное напряжение углекислого газа снижалось с 61,8 до 53 мм рт.ст., т.е. к 3-му дню ингаляций респираторные нарушения уменьшились. К концу курса отмечалась нормализация газового гомеостаза.

Показанием к завершению курса ингаляционной терапии было улучшение аускультативной картины в легких, купирование трахеобронхита, бронхообструктивного синдрома, дыхательной недостаточности до 1-0 степени. При проведении курса ингаляций побочных явлений не отмечалось.

Таким образом, проведение ингаляционной небулайзерной терапии сальбутамолом и будесонидом у доношенного новорожденного ребенка с пневмонией позволило уменьшить симптомы дыхательной недостаточности, купировать проявления поствентиляционного трахеобронхита, бронхообструктивного синдрома, способствовало нормализации показателей газового гомеостаза, рентгенологическому и клиническому разрешению пневмонии.

Приложение 1.

Таблица 1 Изменение показателей дыхательных расстройств до и в конце первой процедуры последовательных ингаляций сальбутамола и будесонида у новорожденных (n=41) Показатели До ингаляции Ингаляция сальбутамола Ингаляция пульмикорта в конце ингаляции в конце ингаляции 1 2 3 4 Симптомы дыхательной недостаточности 1. Частота дыхания в мин (М±m) 61,00±1,70 51,77±1,51*** 51,83±1,49*** 2. Уменьшение втяжения уступчивых мест грудной клетки (количество детей) абс. 1 33 37 Р 1,0 0,8 0,9 3. Уменьшение физикальных изменений в легких (количество детей) абс. 41 Р 1,0 а) улучшение проводимости дыхательных шумов абс. 33 30 31 Р 0,8 0,91 0,94 б) уменьшение количества хрипов абс. 41 36 37 Р 1,0 0,88 0,90 4. Купирование бронхо-обструктивного синдрома (количество детей) абс. 33 33 33 Р 0,69 1,0 1,0 5.SaO2,% (M±m) 96,17±0,27 97,78±0,20*** 97,88±0,16*** 6. рO2, мм рт ст (М±m) 57,0±6,43 не определяли 90,83±8,5** 1 2 3 4 7. рСO2, мм рт ст (M±m) 44,50±3,28 не определяли 45,0±3,24 Изменение со стороны сердечно-сосудистой системы 8. Частота сердечных сокращений в мин. (М±m) 142,2±2,07 141,04±2,01 140,44±1,99 Примечание: ** - достоверные изменения признаков ДН (р<0,05); *** - высокая достоверность различий (р<0,01).

Приложение 2.

Таблица 2 Динамика течения пневмонии у новорожденных, получивших последовательные небулайзерные ингаляции сальбутамола и будесонида и у детей без ингаляционной терапии (М±m) Длительность патологических симптомов (дни) Новорожденные с ингаляциями (n=41) Новорожденные без ингаляционной терапии (n=20) Длительность одышки 9,63±0,98*** 14,35±1,01*** Длительность западения уступчивых мест грудной клетки 14,86±0,96*** 20,15±1,26*** Ослабление аускультативных шумов в легких 4,33±0,46 5,00±0,85 Длительность влажных хрипов 9,69±0,99* 12,63±1,54* Длительность физикальных изменений в легких 19,11±0,91** 24,63±1,62** Длительность трахеобронхита 16,03±0,99*** 22,38±1,95*** Длительность пневмонии 21,23±1,09*** 35,53±2,21*** Длительность кислородной поддержки (искусственная вентиляция легких, кислородная палатка, кислородная маска) 26,66±1,44*** 34,26±2,05*** Длительность бронхо-обструктивного синдрома 2,82±0,55 3,50±0,91 Рентгенологическое разрешение течения пневмонии (день экстубации) 17,60±1,22*** 25,58±2,44*** Нормализация кислотно-основного состояния крови (день экстубации) 7,33±0,99** 11,87±1,99** Примечание: ** - достоверные различия наблюдаемых патологических симптомов (р<0,05); *** - высокая достоверность различий (р<0,02); * - тенденция к изменению показателей.

Приложение 3.

Таблица 3
Изменение показателей дыхательной недостаточности и частота сердечных сокращений во время проведения первой ингаляции сальбутамола и будесонида у ребенка Г. Показатели до ингаляций после 1-й ингаляции сальбутамола будесонида 1 2 3 4 Частота дыхания, в мин 60 48 48 SaO2, % 95 97 97 Характер дыхания плохо проводится, хуже слева проводится хорошо везде проводится везде Хрипы в легких влажные, сухие свистящие справа влажных меньше, сухих свистящих нет влажных меньше, свистящих нет Западение уступчивых мест грудной клетки: а) грудины ++ ++ + б) яремной ямки + ++ + в) межреберных промежутков + + + Частота сердечных сокращений в мин. 154 157 158 Примечание: ++ - умеренное западение, + - небольшое западение уступчивых мест грудной клетки.

Приложение 4.

Таблица 4
Динамика клинических симптомов нарушения функции дыхания и сердечно-сосудистой системы при последовательных ингаляциях сальбутамола и будесонида у обследуемого ребенка Г. Показатели До курса ингаляций На 3 день ингаляций В конце курса ингаляций 1. Частота дыхания, в мин. 60 54 48 2. SaO2, % 95 98 98 3. Втяжение уступчивых мест грудной клетки: а) грудины ++ + + б) яремной ямки ++ + + в) межреберных промежутков + - - 4.Аускультативная картина в легких: а) Характер дыхания плохо проводится, хуже слева проводится хорошо во все отделы легких проводится хорошо б) Хрипы в легких влажные, сухие свистящие влажных и сухих нет, проводные немного проводные на высоте вдоха 5. Проявление трахеобронхита Большое количество густой слизи Слизи меньше, консистенция менее густая Слизи практически нет 6. кислотно-основное состояние крови Респираторный ацидоз Гипоксемия Нормализация показателей 7. Частота сердечных сокращений в мин. 154 139 118

Приложение 5.

Таблица 5
Изменение показателей кислотно-основного состояния крови (pO2, pСP2) у ребенка Г. в динамике небулайзерной тепапии Показатели, мм рт.ст. до курса ингаляций на 3-й день ингаляций после курса ингаляций pO2 46,0 52,0 51,0 pCO2 61,0 54,0 46,0

Приложение 6.

Таблица 6
Изменение показателей дыхательной недостаточности и частоты сердечных сокращений во время проведения первой ингаляции сальбутамола и будесонида у обследуемого ребенка И. Показатели до ингаляций после 1-й ингаляции сальбутамола будесонида 1 2 3 4 Частота дыхания, в мин 84 66 66 SaO2, % 86 94 96 Характер дыхания плохо проводится, хуже справа проводится справа лучше проводится справа лучше Хрипы в легких влажные, крепетирующие, сухие свистящие справа влажных меньше, сухих свистящих нет влажных меньше, свистящих нет Западение уступчивых мест грудной клетки: - грудины ++ + + - яремной ямки + + + - межреберных промежутков + + + Частота сердечных сокращений, в мин 162 166 167 Примечание: ++ - умеренное западение, + - небольшое западение уступчивых мест грудной клетки.

Приложение 7.

Таблица 7
Динамика клинических симптомов нарушения функции дыхания и сердечно-сосудистой системы при последовательных ингаляциях сальбутамола и будесонида у обследуемого ребенка И. Показатели До курса ингаляций На 3 день ингаляций В конце курса ингаляций 1. частота дыхания, в мин. 84 66 50 2. SaO2, % 86 97-98 98 3. Втяжение уступчивых мест грудной клетки: - грудины ++ ++ + - яремной ямки + + + - межреберных промежутков + + 0 4. Аускультативная картина в легких: Характер дыхания плохо проводится, хуже справа проводится хорошо во все отделы легких проводится хорошо Хрипы в легких влажные, крепитирующие, сухие свистящие влажных, сухих нет, крепетирующие крепитирующие на высоте вдоха 5. Проявление трахеобронхита Большое количество густой слизи Слизи меньше, консистенция менее густая Слизи практически нет 6. Кислотно-основное состояние крови Респираторный ацидоз Гипоксемия Нормализация показателей 7. Частота сердечных сокращений, в мин. 162 158 127

Приложение 8.

Таблица 8
Изменение рO2, рСO2 при проведении ингаляционного курса у ребенка И. Показатели, мм рт ст до курса ингаляции на 3-й день ингаляции после курса ингаляции 1. рO2 (кислотно-основное состояние крови) 32,8 46,8 51,8 2. рСO2 (кислотно-основное состояние крови) 61,8 53 42,8

Способ лечения бронхообструктивного синдрома у новорожденных детей с пневмонией и трахеобронхитом, проводимый с помощью небулайзерных ингаляций, отличающийся тем, что во время одного сеанса ингаляций используют последовательно сальбутамол в разовой дозе 0,15 мг/кг и будесонид в разовой дозе 0,125 мг в условиях дотации 30-60% кислорода (палатка или маска), начиная с 2-3 ингаляций в сутки, и с переходом при стабилизации состояния на один сеанс ингаляций сальбутамола в дозе 0,15 мг/кг и будесонида в дозе 0,25-0,3 мг в сутки с курсом лечения от 3 до 14 дней.

Источник: www.findpatent.ru

Принципы терапии хронической обструктивной болезни легких у пожилых :: Хроническая обструктивная болезнь легки

whires — Sat, 15 Feb 2014 08:42:47 GMT

Принципы терапии хронической обструктивной болезни легких у пожилых

М.В. Гуревич, К.Г. Гуревич

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) чрезвычайно распространена, особенно среди пожилых людей. Лечение этой болезни складывается из многих элементов, главными из которых являются обучение больных, отказ от курения, бронходилатирующая терапия (регулярный прием бета2-адреностимуляторов, M-холиноблокаторов, теофиллина), применение глюкокортикоидов, муколитическая терапия, антибактериальная терапия, кислородотерапия и комплексные реабилитационные мероприятия. Успех лечения ХОБЛ зависит от знания современных подходов к медикаментозной терапии заболевания. Рассматриваются особенности ведения пожилых пациентов с ХОБЛ.

Введение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – одна из главных причин заболеваемости и смертности у пожилых людей. ХОБЛ входит в число заболеваний, лидирующих по числу дней нетрудоспособности и частоте инвалидизации, занимая четвертое место среди причин смерти [1]. При этом в развитых странах прогнозируется рост смертности от ХОБЛ в недалеком будущем.

В большинстве исследований по терапии ХОБЛ пожилых больных не выделяют в отдельную группу, хотя именно она представляет особый интерес в плане оценки эффективности методов лечения.

Эпидемиология

В 1999 г. в Англии и Уэльсе от ХОБЛ умерли почти 26 тыс. человек (для сравнения: от астмы за то же время умерли 1364 человека), причем смертность была самой высокой среди лиц старше 74 лет. Смертность среди мужчин оказалась выше, чем у женщин (приблизительно 60 на 40 %) [66]. В США в 2000 г. от ХОБЛ умерли 59 936 женщин и 59 118 мужчин [44].

Потребность больных ХОБЛ в медицинском обслуживании с возрастом резко увеличивается [78]. Затраты на лечение ХОБЛ значительны во всех странах. Только в США в 2000 г. они составили около 6,6 млрд долл.

Несмотря на то что ХОБЛ существенно снижает качество жизни, пожилые больные не всегда осознают и замечают, что болезнь прогрессирует. Причинами этого являются, по-видимому, склонность пожилых больных воспринимать ухудшение качества жизни и проявления бронхообструкции как признаки старения, а также направленность основных видов лечения ХОБЛ на купирование обострений, а не на замедление прогрессирования болезни [13].

Этиология

Многие исследователи рассматривают курение как главный фактор риска [65]. Считается, что если человек выкуривает больше 20 сигарет ежедневно в течение 20 лет, вероятность ХОБЛ у него очень высока [78]. Однако ХОБЛ может развиваться и у некурящих [76]. По некоторым данным, ХОБЛ развивается только у 15–25 % заядлых курильщиков [78]. Другие факторы риска ХОБЛ – это профессиональные вредности и загрязнение атмосферы или воздуха в помещениях (особенно высокое содержание оксидов серы и азота). Выбросы загрязнителей воздуха могут быть причиной учащения госпитализаций пожилых больных ХОБЛ [61].

Генетические дефекты, например недостаточность антитрипсина, обусловливают развитие эмфиземы у некурящих и более раннее начало, увеличение тяжести и скорости прогрессирования ХОБЛ у курильщиков [62]. Перенесенные в раннем детстве (до года) острые заболевания органов дыхания (в частности, пневмония и круп) могут вызывать бронхоэктазы, что связывают с бронхообструкцией и дальнейшим прогрессированием ХОБЛ. Пассивное курение у детей тоже может приводить к нарушению функции легких во взрослом возрасте и к увеличению смертности от ХОБЛ [17].

Диагностика и оценка тяжести ХОБЛ

Оценка воздушного потока

ХОБЛ – заболевание, характеризующееся частично необратимым ограничением воздушного потока. Ограничение воздушного потока (величины ОФВ1), как правило, неуклонно усиливается [49].

ОФВ1 и в норме обычно снижается при старении в среднем на 30 мл/год, а у курильщиков – на 45 мл/год. Однако у 15 % курильщиков, у которых в дальнейшем развивается ХОБЛ, ОФВ1 снижается быстрее. Выживаемость больных ХОБЛ обратно пропорциональна возрасту и прямо пропорциональна величине ОФВ1 (в процентах от возрастной нормы), особенно ОФВ1 в бронходилатационном тесте.

Классификация ХОБЛ по данным спирометрии, принятая за рубежом, приведена в программе GOLD [49]:

стадия 0 (повышенный риск) – хронический кашель и продукция мокроты при нормальных показателях спирометрии;

стадия I (легкое течение) – легкие обструктивные изменения (ОФВ1/ФЖЕЛ 1 > 80 % от нормы) и обычно, но не всегда хронический кашель и продукция мокроты;

стадия II (среднетяжелое течение) – более выраженные нарушения (30 % 1 1

стадия III (тяжелое течение) – значительное ограничение воздушного потока (ОФВ11 > 30 %. На этой стадии качество жизни значительно страдает и обострения могут быть опасными для жизни.

Следует иметь в виду, что при классификации ХОБЛ по GOLD используются значения ОФВ1, полученные в бронходилатационном тесте.

Оценка легочных объемов

Для диагноза ХОБЛ важно определение общей емкости легких методом разведения гелия или другого газа. Общая емкость легких – это сумма их жизненной емкости и остаточного объема. Увеличение остаточного объема практически всегда наблюдается при ХОБЛ. Однако надо учитывать, что диффузия газов (например, CO) затруднена при ОФВ1 менее литра.

Оценка функции легких при нагрузке

Тесты с 6- или 12-минутной ходьбой используются для оценки индивидуальной физической активности больных и их толерантности к физической нагрузке. Во время теста пациент должен пройти как можно большее расстояние. До и сразу после теста фиксируют частоту дыхания, пульс, SpO2 и пройденный путь. При наличии легочной патологии насыщение крови кислородом снижается более чем на 10 %. Эти тесты просты, дешевы, безопасны и хорошо зарекомендовали себя в оценке эффективности лечения и реабилитационных мероприятий [22]. Путь в 54 метра был предложен как минимальный для теста с

6-минутной ходьбой [64], но авторы настоящей статьи считают, что такое расстояние недостаточно либо свидетельствует о наличии у пациента тяжелой дыхательной недостаточности.

Интерпретация тестов с 6- или 12-минутной ходьбой несколько затруднена из-за изменчивости индивидуальных физических способностей больных [55], что послужило основанием для разработки ряда других тестов (челночный, ходьба из угла в угол) [64, 78]. Показано, что у пожилых больных (старше 70 лет) результаты челночного теста коррелируют с толерантностью к физической нагрузке и слабо коррелируют с величиной ОФВ1 [29].

Оценка качества жизни

Поскольку при ХОБЛ у пожилых больных качество жизни ухудшается, врачи должны периодически его контролировать. Снижение качества жизни – сигнал ухудшения состояния больного и необходимости госпитализации [53], а также развития депрессии [77]. Для оценки качества жизни больных ХОБЛ чаще всего используют опросники Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRDQ) [78] и St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) [41]. Оба опросника адаптированы для больных ХОБЛ и показательны в оценке бронходилатирующей терапии.

CRDQ проводится врачом, включает 20 вопросов и оценивает качество жизни по 4 критериям: физической активности, профессиональной деятельности, утомляемости, психоэмоциональному статусу. Максимальное количество баллов по всем четырем критериям – 140. Чем выше балл, тем лучше качество жизни, и наоборот. Различие в баллах за один вопрос 0,5 и более считается значимым при оценке терапии в динамике [38].

SGRQ включает 76 пунктов и имеет три раздела: признаки дыхательных нарушений; действия, ограниченные или вызванные одышкой; эмоциональные воздействия одышки.

Лечение ХОБЛ

Лечение при стабильномтечении (вне обострений)

Цели лечения:

торможение прогрессирования заболевания;
уменьшение частоты и продолжительности обострений;
профилактика и лечение осложнений;
повышение толерантности к нагрузке и улучшение качества жизни;
снижение смертности.

Основные компоненты лечения [2]:

обучение больных;
отказ от курения;
бронходилатирующая терапия;
глюкокортикоидная терапия;
коррекция дыхательной недостаточности;
разжижение и улучшение отхождения мокроты;
антибактериальная терапия;
реабилитационные мероприятия.

Обучение и отказ от курения

Поскольку курение – основной фактор риска и прогрессирования ХОБЛ, врач должен доказать больному вредоносность этой привычки и предложить ему программу отказа от курения. К сожалению, очень немногие больные бросают курить. Недавнее исследование показало, что у пожилых больных ХОБЛ отказ от курения нередко приводит к депрессии [77]. Мотивация к отказу от курения может быть слабой из-за недостатка образования, низкого уровня дохода и воздействия рекламы. Поэтому для облегчения отказа от курения целесообразно применять никотинсодержащие средства в виде пластырей или жевательной резинки. В сравнительных испытаниях было показано, что любое никотинсодержащее средство в 1,74 раза эффективнее, чем плацебо [46], а комбинация нескольких никотинсодержащих средств более эффективна, чем любое одиночное средство [42].

В середине прошлого века в развитых странах смертность пожилых людей от ХОБЛ быстро нарастала. В настоящее время, благодаря программам борьбы с курением, рост смертности замедлился [71].

Бронходилатирующая терапия

Обструкция бронхов является главной причиной прогрессирования ХОБЛ и дыхательной недостаточности, поэтому при лечении ХОБЛ обязательно применение бронходилататоров [36]. Все остальные средства и методы должны применяться только в сочетании с бронходилатирующим лечением.

Предпочтительны ингаляционные бронходилататоры. Ингаляционный путь введения способствует более быстрому проникновению препарата в бронхи и легкие и, следовательно, более эффективному медикаментозному воздействию. Вместе с тем снижается риск побочных эффектов [68]. К настоящему времени разработано множество средств ингаляционной доставки бронходилататоров.

Наиболее распространены ингаляторы-дозаторы аэрозолей, однако правильно применять их довольно сложно. Не только больные, но и медицинский персонал ошибается при использовании ингаляторов-дозаторов [25]. Другая система для ингаляционной доставки бронходилататоров – распылитель ингаляционных растворов (небулайзер).

Основное преимущество небулайзеров заключается в простоте процедуры ингаляции (не нужно делать глубокий вдох, задерживать дыхание и т. д.). Именно поэтому небулайзеры могут использоваться у пожилых больных, при приступах бронхиальной астмы и даже у больных с нарушением сознания.

Из существующих бронходилататоров для лечения ХОБЛ применяются M-холиноблокаторы, бета2-адреностимуляторы и производные метилксантина. Средствами первого ряда считаются M-холиноблокаторы. Их назначение показано при ХОБЛ любой степени тяжести [2].

М-холинолитики. Главное звено патогенеза обструкции бронхов при ХОБЛ – бронхоспазм холинергического происхождения, который может быть подавлен антихолинергическими средствами. Эти средства блокируют опосредованную ацетилхолином стимуляцию чувствительных волокон блуждающего нерва, вызванную самыми разными причинами. Данный эффект антихолинергических средств проявляется как при их использовании до начала действия провоцирующих факторов, так и при развившемся бронхоспазме [58].

Единственным обратимым компонентом бронхоспазма при ХОБЛ является парасимпатический тонус. Именно поэтому ингаляционные M-холиноблокаторы являются средством выбора при ХОБЛ. Наиболее широко применяется ипратропия бромид (ИТБ).

Недавно были опубликованы результаты сравнительных контролируемых испытаний эффективности и безопасности тиотропия бромида в ходе его годичного приема больными ХОБЛ (American Study Group). Отмечались хорошая переносимость препарата и отсутствие тахифилаксии. Уже в начале лечения снижалась потребность в бета2-адреностимуляторах короткого действия, на 100–120 мл возрастал ОФВ1.

Благодаря слабой диффузии через слизистую бронхов ингаляционные

M-холиноблокаторы при правильном использовании не вызывают системных побочных эффектов [18].

Особенно эффективно длительное применение ИТБ, что было доказано при сравнении монотерапии этим препаратом с длительной монотерапией бета2-адреностимуляторами. По данным мета-анализа 7 клинических испытаний, при монотерапии ИТБ улучшались показатели функции внешнего дыхания – ОФВ1 и ЖЕЛ и усиливался постбронходилатационный ответ [31, 56]. Длительное применение ИТБ нормализует сон и повышает РаО2 у больных ХОБЛ [37], снижая частоту обострений заболевания [31].

Чувствительность М-холинорецепторов бронхов не уменьшается с возрастом [15, 16], что имеет особое значение, так как позволяет применять эти препараты у пожилых больных ХОБЛ. Неоспоримым достоинством M-холиноблокаторов по сравнению с бета2-адреностимуляторами является отсутствие кардиотоксичности, что делает возможным их применение при сердечно-сосудистых заболеваниях.

ИТБ используется преимущественно в виде аэрозоля в ингаляторах-дозаторах (20 мкг ИТБ в одной ингаляционной дозе). Рекомендуемая схема лечения: 1–2 ингаляции 3–4 раза в день. Бронхолитическое действие ИТБ развивается медленно, достигает максимума через 30–60 минут и продолжается в течение 5–8 часов. Медленное наступление эффекта в ряде случаев может расцениваться больными как отсутствие действия лекарства.

При легкой ХОБЛ ИТБ назначают преимущественно в периоды ухудшения состояния больных. Длительность его применения не должна быть менее 3 недель. Однако необходимо помнить, что применение ИТБ может вызывать синдром отмены [3].

При ХОБЛ средней и тяжелой степени ИТБ применяют постоянно. Рекомендуется оценка эффективности лечения при 3-недельном использовании, так как результаты бронходилатационного теста недостаточно информативны. Снижение клинической симптоматики и увеличение ОФВ1 на 15 % и более за 3 недели подтверждает эффективность применения ИТБ. У больных ХОБЛ среднего и тяжелого течения возможно увеличение дозы ИТБ. Однако и в таких случаях не всегда удается подавить бронхоспазм. У больных этой категории эффективно комбинированное лечение

M-холиноблокаторами и бета2-адреностимуляторами [9].

Бета2-адреностимуляторы. Эти средства (фенотерол, сальбутамол, салметерол, тербуталин) быстро подавляют бронхоспазм при сохранившемся обратимом его компоненте. Бронходилатирующий эффект тем выше, чем дистальнее нарушение бронхиальной проходимости. Уже через несколько минут больные ощущают существенное улучшение состояния. Однако регулярное применение бета2-адреностимуляторов в виде монотерапии не рекомендуется [73].

Доступны бета2-адреностимуляторы в виде растворов для инъекций и инфузий, таблетированных и ингаляционных форм. В терапии ХОБЛ оптимальным считается ингаляционный путь их введения [7]. Испытания эффективности ингаляционных пролонгированных форм бета2-адреностимуляторов (салметерола, формотерола) показали, что они значительно улучшают качество жизни больных ХОБЛ, но не влияют на показатели функции внешнего дыхания [40, 73].

В многоцентровом контролируемом испытании у 674 больных ХОБЛ со средним ОФВ1 1,28 л, принимавших салметерол (50 мг 2 раза в день), наблюдали улучшение ОФВ1 после первых 4 недель терапии и снижение потребности в дополнительном приеме сальбутамола [78]. Другое двойное слепое контролируемое исследование у 63 курильщиков с ХОБЛ со средним ОФВ1 1,2 л показало, что салметерол в дозе 50 мг 2 раза в день улучшает максимальную объемную скорость середины выдоха и разницу между ее утренним и вечерним значениями [72].

В контролируемом исследовании 238 больных ХОБЛ (средний возраст 65 лет) со средним ОФВ1, составлявшим 42 % от нормы, прием салметерола в дозе 50 мг 2 раза в день в течение 16 недель существенно улучшал качество жизни по опроснику SGRQ [35].

Во всех этих исследованиях побочные эффекты салметерола были сопоставимы с побочными эффектами плацебо. Тем не менее бета2-адреностимуляторы нужно с осторожностью применять у пожилых больных с сопутствующими болезнями сердца (особенно при ИБС и гипертонической болезни), так как они могут вызывать нарушения сердечного ритма [5] и снижать его вариабельность, ухудшая тем самым прогноз ИБС [39].

Необходимо учитывать взаимодействия бета2-адреностимуляторов с другими лекарственными средствами: при их одновременном назначении с теофиллином, не сберегающими калий диуретиками и глюкокортикоидами повышается риск гипокалиемии. Этот риск увеличивается при применении высоких доз бета-адреностимуляторов и глюкокортикоидов [4], что особенно опасно для пожилых.

Производные метилксантина. При недостаточной эффективности M-холиноблокаторов и бета2-адреностимуляторов нужно использовать производные метилксантина (теофиллин). Бронходилатирующий эффект теофиллина основан на улучшении мукоцилиарного клиренса и релаксации гладкой мускулатуры дыхательных путей. Бронходилатирующее действие теофиллина слабее, чем у M-холиноблокаторов и бета2-адреностимуляторов, но он оказывает ряд дополнительных эффектов: уменьшает легочную гипертензию, усиливает диурез, стимулирует ЦНС, усиливает работу дыхательных мышц [10].

В двойном слепом контролируемом испытании сравнивали эффекты теофиллина, сальбутамола и их комбинации у 190 больных ХОБЛ в течение 12 недель. Показано, что теофиллин и сальбутамол значительно повышают качество жизни, уменьшают одышку и увеличивают работоспособность [11].

Теофиллин назначают внутрь или парентерально; диапазон терапевтических концентраций – 5–15 мкг/мл. При превышении терапевтической дозы возникает ряд побочных эффектов, особенно это опасно у пожилых, так как у них выведение теофиллина замедлено.

При использовании теофиллина надо учитывать, что курение, алкоголь, противосудорожные средства и рифампицин сокращают его T1/2 и снижают эффективность лечения. Напротив, пожилой возраст, лихорадка, сердечная и печеночная недостаточность, а также некоторые лекарственные средства (циметидин, ципрофлоксацин и оральные контрацептивы) удлиняют T1/2, что повышает риск побочных эффектов [30]. Поэтому при использовании препаратов теофиллина короткого и пролонгированного действия рекомендуется определять уровень теофиллина в крови в начале лечения, каждые 12 месяцев и после смены доз.

Комбинированная бронходилатационная терапия. При среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ сочетание бета2-адреностимуляторов с M-холиноблокаторами потенцирует бронходилатирующий эффект и позволяет существенно снизить суммарную дозу бета-адреностимуляторов и тем самым снизить риск побочного действия последних [24, 43]. Преимуществом комбинированной терапии является также воздействие на два патогенетических механизма бронхоспазма и быстрое начало бронходилатирющего действия. Весьма удобны комбинации препаратов в одном ингаляторе, например ИТБ 20 мкг + фенотерол 50 мкг или ИТБ 20 мкг + сальбутамол 100 мкг.

В исследовании Mahler D.A. и Reilly D. (2001) была доказана высокая эффективность комбинации пролонгированного бета2-адреностимулятора салметерола и теофиллина у 943 больных ХОБЛ. Комбинированная терапия в течение 12 недель привела к существенному улучшению функции легких и уменьшению частоты обострений ХОБЛ [28].

Глюкокортикоиды

Эти препараты обладают противовоспалительными и мембраностабилизирующими свойствами, а также увеличивают чувствительность бета-адренорецепторов к действию бронходилататоров. Показанием для глюкокортикоидной терапии при ХОБЛ является неэффективность максимальных доз бронходилатирующих средств [23].

Эффективность глюкокортикоидов в качестве средств, уменьшающих бронхоспазм у больных ХОБЛ, неодинакова. Лишь у 10–30 % больных глюкокортикоиды улучшают проходимость бронхов. Чтобы решить вопрос о целесообразности применения глюкокортикоидов, следует провести пробное пероральное лечение: 20–30 мг/сут из расчета 0,4–0,6 мг/кг (по преднизолону) в течение 3 недель. Нарастание ОФВ1 в бронходилатационном тесте на 10 % или увеличение ОФВ1 по крайней мере на 200 мл свидетельствует об эффективности глюкокортикоидов и может быть основанием для длительного их применения [34, 54, 75].

Если при пробном лечении глюкокортикоидами проходимость бронхов улучшается, больным назначают их ингаляционные формы, которые лучше переносятся и дают меньше побочных эффектов.

В мета-анализе The Inhaled Steroids in Obstructive Lung Disease in Europe (ISOLDE) сравнили флутиказон (1 мг/сут) с плацебо у 751 пациента с ХОБЛ средней тяжести. Всем больным провели пробное лечение преднизолоном в дозе 0,6 мг/кг/сут в течение 2 недель; флутиказон назначали пациентам с увеличением ОФВ1 на 60 мл и более. В течение 3 первых месяцев терапии флутиказоном отмечалось увеличение уровня постбронходилатационного ОФВ1, но после 3 лет лечения этот эффект не подтвердился. Тем не менее лечение флутиказоном приводило к значимому снижению частоты обострений ХОБЛ и меньшему снижению качества жизни по опроснику SGRQ [23].

Другие исследования проводили у больных с менее выраженной ХОБЛ (ОФВ1 68–86 % от нормы). Сравнивали эффективность ингаляционных форм будесонида, триамцинолона и флутиказона. В этих исследованиях также не выявили достоверного повышения ОФВ1 [50, 70, 74]. Системные побочные эффекты (в т. ч. снижение плотности костей) были отмечены в трех из четырех исследований, включенных в ISOLDE.

Надо отметить, что исследование, которое дало лучшие результаты, отличалось от других трех тем, что испытуемые были старше, имели более тяжелую ХОБЛ и более высокие значения ОФВ1 после бронходилатации. Из этого следует, что применение ингаляционных глюкокортикоидов в первую очередь показано пожилым больным, хотя у этой же категории больных выше риск побочных эффектов.

Глюкокортикоиды вызывают множество системных побочных эффектов, что было показано в исследовании Withdrawal of chronic systemic corticosteroids in patients with COPD: a randomized trial (2000).

При ингаляционном применении глюкокортикоидов часто атрофируется слизистая зева и гортани, поэтому недавно были разработаны глюкокортикоиды для интраназального применения. Показано, что интраназальное введение позволяет снизить дозу глюкокортикоидов, необходимую больным с аллергическими заболеваниями, и соответственно уменьшить частоту побочных эффектов [67].

Эффективной является комбинация глюкокортикоидов и бета2-адреностимуляторов длительного действия. В рандомизированном клиническом испытании TRISTAN (2000) комбинированный препарат, содержащий салметерол и флутиказон, гораздо эффективнее улучшал проходимость бронхов, чем его компоненты по отдельности. Кроме того, он имел преимущества в плане улучшения самочувствия больных и выраженности симптомов ХОБЛ.

Кислородотерапия

В исследовании Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group (1990) было доказано, что длительная (более 15 ч/сут) кислородотерапия повышает продолжительность жизни у больных с хронической дыхательной недостаточностью.

В исследовании Medical Research Council Study, включавшем больных старше 70 лет, в основном мужчин, отмечено увеличение 5-летней выживаемости с 25 до 41 % на фоне улучшения психического состояния больных [45].

Показанием к систематической кислородотерапии служит снижение РаО2 в крови до 60 мм рт. ст., снижение SаО2 менее 85 % при стандартной пробе с

6-минутной ходьбой и менее 88 % в покое, снижение pH менее 7,35; а также гиперкапния. Предпочтительна длительная (18 ч/сут) малопоточная (2–5 л/мин) кислородотерапия в стационарных условиях. При тяжелой дыхательной недостаточности применяют гелиево-кислородные смеси [63].

Другие средства

Диуретики с ежедневным взвешиванием пациента необходимы при лечении хронического легочного сердца; профилактическое подкожное введение гепарина применяют у больных с острым или хроническим легочным сердцем [78].

Разжижение и улучшение отхождения мокроты

При ХОБЛ, особенно у пожилых, часто снижается мукоцилиарный клиренс, что приводит к образованию слизистых пробок и способствует обструкции бронхов. Можно попытаться улучшить мукоцилиарный клиренс с помощью муколитических средств. К ним относятся амброксол, ацетилцистеин и карбоцистеин. При сочетанном применении с антибиотиками амброксол усиливает их проникновение в бронхиальный секрет и слизистую бронхов, повышая эффективность антибактериальной терапии и сокращая ее длительность [57]. Препарат используется внутрь и в ингаляциях. По предварительным данным, ацетилцистеин снижает активность воспаления и активность свободнорадикального окисления у больных ХОБЛ. Карбоцистеин обладает муколитическим эффектом [12].

Реабилитация

Реабилитационные мероприятия показаны при ХОБЛ любой тяжести. Последние данные свидетельствуют о том, что реабилитация обязательно приводит к повышению качества жизни у больных ХОБЛ, хотя бы и в небольшой степени [33].

У пожилых больных реабилитация обычно успешна как в амбулаторных, так и в стационарных условиях [59]. Исследование, в котором сравнивали эффект реабилитации у пожилых и молодых больных ХОБЛ, показало, что они одинаково привержены этому виду лечения [26].

Программа реабилитации пожилых больных ХОБЛ должна включать [14, 20]:

образовательную программу;
курс лечебной физкультуры;
диету;
индивидуально подобранную физическую нагрузку (ходьба);
психосоциальную поддержку.

Лечение обострений ХОБЛ

Принципы лечения при обострении ХОБЛ (по GOLD) [49]:

Лечение больных ХОБЛ с обострением респираторных симптомов имеет важное клиническое значение.
Самые частые причины обострений – инфекции трахеобронхиального дерева и загрязнение воздуха. В трети случаев причину обострения не удается установить.
Ингаляционные бронходилататоры, особенно бета2-адреностимуляторы,
M-холиноблокаторы, теофиллин, и глюкокортикоиды при пероральном приеме эффективны в лечении обострений ХОБЛ.
При обострениях ХОБЛ с клиническими признаками бронхиальной инфекции (повышение количества и изменение цвета мокроты и/или лихорадка) показана антибактериальная терапия.
Дыхание под переменным положительным давлением улучшает газовый состав крови и рН, снижает смертность, потребность в интубации и принудительной вентиляции и продолжительность лечения.

Амбулаторное лечение

Бронходилататоры. При обострении ХОБЛ увеличивают дозу и/или частоту приема бронходилататоров; возможен переход на небулайзер. Назначают:

бета2-адреностимуляторы через небулайзер в дозах: фенотерол – 0,5–1,5 мг, сальбутамол – 2,5–5 мг, тербуталин – 5–10 мг;
ИТБ: 500 мкг через 4–6 часов в течение 24–48 часов, до улучшения состояния больного;
комбинацию бронходилататоров (бета2-адреностимуляторы 0,5–10 мг + ИТБ 250–500 мкг) назначают при тяжелых обострениях.

Глюкокортикоиды. При обострении ХОБЛ глюкокортикоиды назначают в высокой дозе на короткий срок, например 40 мг 1 раз в день в течение недели. При лечении глюкокортикоидами время восстановления функции легких до уровня вне обострения обычно бывает меньше, чем при лечении высокими дозами ингаляционных бронходилататоров. GOLD рекомендует введение глюкокортикоидов при снижении ОФВ1 менее 50 % от нормы. Если больной до обострения принимал ингаляционные глюкокортикоиды, увеличивать их дозу не имеет смысла: степень обструкции бронхов не снизится.

Антибактериальная терапия. Причиной обострений ХОБЛ чаще всего являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и вирусы. Антибиотики назначают при интоксикации, увеличении количества мокроты и появлении в ней гнойных элементов. Обычно лечение подбирается эмпирически и длится 7–14 дней. Подбор антибиотика по чувствительности возбудителя in vitro проводят лишь при неэффективности эмпирической терапии. Не следует назначать антибиотики в ингаляциях. Антибиотики не рекомендуется использовать для профилактики [60]. Обычно их назначают в сочетании с бронходилатирующей терапией.

Пожилым больным, у которых фармакокинетика антибиотиков изменена и часто развиваются побочные эффекты, показаны устойчивые к бета-лактамазам цефалоспорины (цефиксим, цефаклор) и фторхинолоны. Подобный выбор определяется высокой частотой выделения у этой группы больных множественно-резистентных штаммов пневмококка и продуцирующих бета-лактамазы штаммов Н. influenzae и М. catarrhalis [8].

Профилактическое назначение антибиотиков не влияет на частоту и тяжесть обострений, ведет к формированию лекарственной устойчивости возбудителей и к аллергии и потому не рекомендуется.

Лечение в стационаре

Показания для госпитализации при обострении ХОБЛ (по GOLD) включают [49]:

неэффективность амбулаторного лечения;
нарастание гипоксемии;
возникновение или нарастание гиперкапнии;
возникновение или декомпенсацию легочного сердца, не поддающиеся амбулаторному лечению.

Кислородотерапия. Данный метод лечения предусматривает непрерывное, в течение 15–19 ч/сут, дыхание кислородом в концентрации 28–34 об. %. Для этого применяют концентраторы, которые из атмосферного воздуха концентрируют О2 до 90 об. % и подают больному через специальные носовые катетеры, либо баллонный жидкий О2. Газ подают со скоростью 3–4 л/мин. Подача через носовой катетер не рекомендуется из-за плохо предсказуемой концентрации подаваемого кислорода [19]. Цель кислородотерапии состоит в том, чтобы достичь PaO2 по крайней мере 6,6, а в идеале – 8 кПа.

Неинвазивную вентиляцию легких применяют в тех случаях, когда pH находится в диапазоне 7,25–7,35, начальный pCО2 – 6–8 кПа с частотой дыхания более 25/мин [51]. В крупном сравнительном проспективном исследовании было показано, что такое лечение при обострении ХОБЛ снизило смертность с 9 до 29 % (по сравнению с обычным лечением), сократило пребывание в стационаре и уменьшило потребность в искусственной вентиляции легких [21].

Бронходилатирующая терапия. Принципы те же, что и при амбулаторном лечении: ингаляции проводят каждые 4–6 часов, желательно через небулайзер [52]. Предпочтительна комбинация бета2-адреностимуляторов и M-холиноблокаторов.

Глюкокортикоиды. Обычно в стационаре назначают 7–14-дневный курс преднизолона в ингаляциях по 30–40 мг/сут [11]. В контролируемом исследовании на больных с обострением ХОБЛ (средний возраст — 67 лет) назначение преднизолона в дозе 30 мг/сут в течение 14 дней привело к улучшению ОФВ1 и уменьшению пребывания в стационаре по сравнению с применением ингаляционных бронходилататоров [27]. Однако спустя 6 недель показатели спирометрии в группах плацебо и глюкокортикоидов не различались.

В другом исследовании [47] больные, госпитализированные с обострением ХОБЛ (средний возраст — 68 лет), получали глюкокортикоиды или плацебо в течение 2 или 8 недель и наблюдались в течение 6 месяцев. Глюкокортикоидная терапия заключалась во внутривенном введении метилпреднизолона в дозе 500 мг/сут в течение 72 часов с последующим уменьшением дозы до 60 мг/сут. Глюкокортикоиды незначительно превосходили плацебо в улучшении ОФВ1 спустя 30 и 90 дней (на 10 %), но не через 6 месяцев, а также значимо сокращали пребывание в стационаре. Двухнедельный режим был столь же эффективен, что и 8-недельный [47].

Вакцинация от гриппа

Позволяет уменьшить риск обострений заболевания и их тяжесть, снизить число дней нетрудоспособности и улучшить показатели проходимости бронхов. Рекомендуется ежегодная профилактическая вакцинация больных ХОБЛ при легкой и средней степенях тяжести заболевания при частоте инфекционных рецидивов более 2 в год. При тяжелом течении ХОБЛ профилактическая эффективность вакцинации не доказана [2]. Предпочтительны поливалентные вакцины, применяемые перорально. Вакцинация от гриппа может сокращать частоту тяжелых случаев и смертность у пациентов c ХОБЛ примерно на 50 % [32]. У пожилых больных ХОБЛ после вакцинации смертность от гриппа сокращается на 70 % [48].

Заключение

Успех лечения ХОБЛ зависит от правильного диагноза и знания современных подходов к медикаментозной терапии ХОБЛ. Основная цель лечения ХОБЛ – снижение частоты обострений и замедление прогрессирования болезни, а также профилактика и лечение осложнений, повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение качества жизни и снижение смертности.

Независимо от возраста лечение ХОБЛ должно быть пошаговым и обязательно включать отказ от курения. Основой лечения остается регулярный прием бронходилататоров (бета-адреностимуляторов, M-холиноблокаторов, теофиллина). Тактика лечения пожилых больных ХОБЛ имеет свои особенности, которые необходимо учитывать при индивидуальном подборе терапии.

Литература

Н.С., Стулова О.Ю., Зайцева О.Ю. Эпидемиология, факторы риска, профилактика // Хроническая обструктивная болезнь легких. М., 1998. С. 66–82.

Майкл А. Патофизиология легких. М., 1999. С. 332.

Ю.Ф., Вышковский Г.Л. Регистр лекарственных средств России. 2002. Вып. 9. С. 1503.

В.Г., Чернов Ю.Н. Реакции лекарственного взаимодействия в кардиологии. Воронеж, 2000. С. 235.

М.В. Структура нарушений ритма сердца у больных хроническими обструктивными болезнями легких и бронхиальной астмы и их комплексное лечение с применением низкоинтенсивного лазерного излучения. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Воронеж, 1998. С. 26.

А.А. Клинико-функциональная характеристика гипоксического синдрома при атеросклерозе и патогенетическая коррекция кислородного дисбаланса организма // Автореф. дисс. канд. мед. наук. Томск, 1997. С. 40.

А.С., Якушин С.С., Кисляк Л.В. Селективные бета2-агонисты адренергических рецепторов в лечении обструктивной болезни легких // Хронические обструктивные болезни легких. М., 2000. С. 160–170.

А.Н., Синопальников А.И., Архипов В.В. Хронические обструктивные болезни легких. М., 2000. С. 321–337.

Г.Я., Цой А.Н. Антихолинергические средства в лечении больных хронической обструктивной болезнью легких // Хроническая обструктивная болезнь легких. М., 1998. С. 234–239.

А.Г., Калманова Е.Н. Теофиллин в лечении хронических обструктивных болезней легких // Хронические обструктивные болезни легких. М., 2000. С. 436–444.

RK, Martin TR, Lewis SW. Controlled clinical trials of methylpredisolone in patients with chronic obstruction and acute respiratory insufficiency. Ann Intern Med 1980;92:753–58.

L, Cordaro CI, Grassi C. Prevention of acute exacerbations of chronic obstructive bronchitis with carbocysteine lysine salt monohydrate: a multicenter, double-blind, placebo-controlled trial. Respiration 1996;63(3):174–80.

SS, Yohannes AM. A study of the consequences of chronic obstructive pulmonary disease in community based patients. Physiotherapy 1999;85:663–68.

Thoracic Society. Pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 1999;159: 1666–82.

N. Epidemiology and the lung health study. Eur Resp Rev 1997;7(45):202–05.

NR, et al. Affects of smoking intervention and the use of an inhaled antiholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEV1. J Am Med Assoc 1994;272:1497–505.

DJ, Godfrey KM, Fall C. Relation of birthweight and child hood respiratory infection in adult lung function and death from chronic obstructive pulmonary disease. BMJ 1991;303: 671–75.

PJ. Bronchodilators: basic pharmacology. Chronic obstructive pulmonary disease. London 1995, p. 391–417.

EA, Stone TN, Corris PA, et al. Variability in inspired oxygen concentrations with nasal cannulae. Thorax 1992;47:609–11.

Thoracic Society. Guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1997;52(suppl. 5):1–29.

L, Mancebo J, Wysocki M, et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1995;333:817–22.

RJA, Pang J, Gross ER, et al. Two, six and twelve minute test walking tests in respiratory disease. BMJ 1982;284:1607–08.

PS, Calverely PMA, Jones PW, et al. On behalf of the ISOLDE study investigators. Randomized, double blind, placebo controlled study of fluticasone propionate in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease: the ISOLDE trial. BMJ 2000;320:1297–303.

K, Kuipers AT, Goldestein R, et al. Addition of salmeterol 50u.g bid to anticholinergic treatment in COPD [abstract]. Am J Respir Crit Care Med 1999;159(3):A523.

MG, Bala MV, Downs KE, et al. Therapy with bronchodilator aerosol. Chest 2000;117: 542–50.

JL, Guthmann R, Abdulgany HM, et al. Pulmonary rehabilitation improves exercise capacity in older elderly patients with COPD. Chest 1995;107:730–34.

L, Angus RM, Calverley PMA. Oral corticosteroid in patients admitted to hospital with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a prospective randomized controlled trial. Lancet 1999;354:456–60.

LE, Rogers DF. Therapy for Chronic Obstructive Pulmonary disease un the 21st century. Drugs 2003;63(19):1973–98.

CAE, Singh SJ, Stockley RA, et al. The incremental shuttle walking test in elderly people with chronic airflow limitation. Thorax 2002;57:34–38.

WW. Plasma theophylline concentrations, six minute walking distances and breathlessness in patients with chronic airflow obstruction. BMJ 1984;289:1649–51.

M. A multicenter study of nebulized solutions in. Am J Med 1996;100(1A0):30–39S.

R, Bestall JC, Paul EA, et al. Development and validation of a standardized measure of activity of daily living in patients with severe COPD: the London Chest Activity of Daily Living Scale (LCADL). Respir Med 2000;94:589–96.

RS, Gort EH, Stubbing D, et al. Randomised controlled trial of respiratory rehabilitation. Lancet 1994;344:1394–97.

NJ. COPD management: the question of steroids. J Resp Dis 1996;17:299–303.

A, Lipworth BJ, Reid P, et al. Effects of regular salmeterol on lung function and exercise capacity in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1996;51:689–93.

BG, Powell RM, Tattersfild AE. Effect of salbutamol and ipratropium bromide on airway caliber and bronchial reactivity in asthma and chronic bronchitis. Eur Resp J 1991;4:415–20.

A, et al. Dose response study of ipratropium bromide aerosol on maximum exercise performance in stable patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1996;51(1):48–53.

R, Singer J, Guyatt GH. Measurement of health status: ascertaining the minimally clinically important difference. Control Clin Trials 1989;10: 407–15.

TT, Kaila TJ, Tahvanainen KU, Kuulela TA, Vanto TT, Valimaki IA. Altered cardiovascular autonomic regulation after salbutamol treatment in asthmatic children. Clin Physiol 1998;18 (7):345–53.

P, Bosh T. Quality of life changes in COPD patients treated with salmeterol. Am J Respir Crit CareMed 1997;155(4):1283–89.

PW, Quirk FH, Baveystock CM, et al. A self-complete measure of health status for chronic air flow limitation: the St. George's respiratory questionnaire. Am Rev Respir Dis 1992;145:1321–27.

DE, Leischow SJ, Nides MA, et al. A controlled trial of sustained-release bupropin, a nicotine patch, or both for smoking cessation. N Engl J Med 1999;340:685–91.

D, Little K, Laughlin K. Addition of anticholinergic solution prolongs bronchodilator effect of beta-2-agonists in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Med 1996;100(1): 40–8.

DM, Homa DM, Akinbami LJ, et al. Chronic obstructive pulmonary disease surveillance – United States, 1971–2000. Respiratory Care 2002;47:1184–99.

Research Working Group. Long term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis emphysema. Lancet 1981;1:681–86.

National Institute for Clinical Excellence, Guidance on the use of nicotine replacement therapy (NRT) and Bupropion for smoking cessation. London (UK). NHS National Institute for Clinical Excellence, 2002. Mar Technology Appraisal Guidance No 39.

DE, Erbland ML, Deupree RH, et al. Effect of systemic glucocorticoids on exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1999;340:1941–47.

KL, Baken L, Nelson A. Relation between influenza vaccination and outpatient visits, hospitalization, and mortality in elderly persons with chronic lung disease // Ann Intern Med 1999;130: 397–403.

R, et al. GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. National Institutes of Health 1998, p. 32.

RA, Lofdahl CG, Laitinen LA, et al. for the European Respiratory Society study on chronic obstructive pulmonary disease: long-term treatment with inhaled budesonide in persons with mild chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1999;340:1948–53.

PK, Owen JL, Elliot MW. Non invasive ventilation in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: long term survival and predictors of in-hospital outcome. Thorax 2001;56: 708–12.

BR, Taylor RJ, Mosley MG, et al. Nebulised salbutamol with or without ipratropium bromide in acute airflow obstruction. Lancet 1989;1: 561–66.

LM, Godden DJ, Friend JAR, et al. Quality of life and hospital re-admission in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1997;52:67–71.

PH. Standardized lung function testing: official statement of the European Respiratory Society. Eur Respir J 1993;6(suppl. 16):5–40.

DA, Bayoumi AM, Goldestein RS, et al. Interpreting small differences in functional status: six minute walk test in chronic lung disease. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:1278–82.

SL, Serby CW, Ghafoun M, et al. Extended ipratropium is associated with improved lung function in patients with COPD. Chest 1996;110(1): 62–70.

CC, Dantes RB. The clinical effectiveness of a combination of bromhexine and amoxicillini in lower respiratory tract infection. Arzneimittelforshung 1995;45(3):267–72.

AF, Meurs H, Zaagsma J. Muscarinic receptors and the lung. Relevance chronic obstructive pulmonary disease. The role of anticholinergics in chronic obstructive pulmonary disease and chronic asthma 1997, p. 92–125.

J, Johnson MM, Waters K, et al. Respiratory rehabilitation, exercise capacity and quality of life in chronic airways disease. Age Ageing 1996;25:12–16.

S, et al. Antibiotics in chronic obstructive pulmonary disease exacerbations: a metaanalysis. JAMA 1995;273:957–60.

J. Short term fluctuations in air pollution and hospital admissions of the elderly for respiratory disease. Thorax 1995;50:531–38.

EK, Chapman HA, Drazen JM, et al. Genetic epidemiology of severe, early-onset chronic obstructive pulmonary disease: risk to relatives for airflow obstruction and chronic bronchitis. Am J Respir Crit CareMed 1998;157:1770–8.

NM, et al. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Eur Respir J 1995;8:1398–420.

SJ, Morgan MDL, Scott S, et al. Development of a shuttle walking test of disability in patients with chronic airways obstruction. Thorax 1992; 47:1019–112.

DL, Lebowitz MD, Knudson RJ, et al. Longitudinal methods for describing the relationship between pulmonary function, respiratory symptoms and smoking in elderly subjects: the Tucson study. Eur Respir J 1993;6:342–48.

JB, Maier WC, Egger P, et al. Recent trends in physician diagnosed COPD in women and men in the UK. Thorax 2000;55:789–94.

SJ. Pharmacokinetics of intranasal corticosteroids. J Allergy Clin Immunol 2001;108(suppl. 1): S26–S31.

DP, Bleecker E, Braun S, et al. Results of a multicenter study of nebulized inhalant bronchodilator solutions. Am J Med 1996;100:62–69S.

Nebulizer Project Group of the British Thoracic Society Standards of Care Committee. Current best practice for nebuliser treatment. Thorax 1997;52(suppl. 2):SI–3.

Lung Health Study Research Group. Effect of inhaled triamcinolone on the decline in pulmonary function in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2000;343:1902–09.

P. Smoking cessation and prevention. Managment of chronic obstructive pulmonary disease. ERSM 1998, p. 127–35.

CS. Efficacy of inhaled salmeterol in the management of smokers with chronic obstructive pulmonary disease: a single centre, randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover study. Thorax 1995;50:750–04.

Herwaarden C, et al. Drug treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Ned T Geneesk 1996;140(14):761–65.

J, Sorensen T, Lange P, et al. Long-term effect of inhaled budesonide in mild and moderate chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial. Lancet 1999;353: 1819–23.

DC, Gove RI, Robertson AS, et al. Corticosteroid trials in non-asthmatic airflow obstruction: comparison of oral nisolone and inhaled beclomethasone diproprionate. Thorax 1990;45: 112–17.

AC, Perlin SA, DiCiccio Y. Chronic obstructive pulmonary disease in lifelong non-smokers: results from NHANES. Am J Public Health 1995;85:702–06.

AM, Baldwin RC, Connolly MJ. Depression and anxiety in elderly outpatients with chronic obstructive pulmonary disease: prevalence, and validation of the BASDEC screening questionnaire. Int J Geriatr Psychiatry 2001;15: 1090–96.

AM, Hardy CC. Treatment of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in older patients. Drugs Aging 2003;20(3):209–28.

Источник: www.pharmateca.ru